Nuovi approcci terapeutici farmacologici della retinopatia diabetica
Negli Stati Uniti, il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) aveva dimostrato in pazienti con diabete di tipo 1 che il trattamento insulinico ottimizzato riduce la comparsa di nuova retinopatia del 76% e il peggioramento di una retinopatia già esistente di circa il 50%. Per quanto riguarda il tipo 2, lo UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), condotto in Gran Bretagna, ha dimostrato che il controllo metabolico ottimizzato può ridurre del 21% la progressione della retinopatia e la necessità di intervento di cataratta del 24%. Lo UKPDS ha anche dimostrato che ridurre la pressione arteriosa riduce la progressione della retinopatia del 34% e il rischio complessivo di peggioramento dell’acuità visiva del 47%.
I livelli complessivi dell’assistenza diabetologica stanno migliorando e, negli Stati Uniti, i dati del National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004 dimostrano un lento, ma costante aumento della percentuale di pazienti con HbA1c inferiore a 7,0%. Probabilmente, in connessione con questo fenomeno positivo, anche i dati raccolti in Scandinavia e nel Wisconsin mostrano una minore incidenza cumulativa di retinopatia proliferante nei pazienti che hanno contratto il diabete di tipo 1 negli anni più recenti. Nello studio EDIC, la continuazione del DCCT, a 30 anni dall’inizio, l’incidenza cumulativa della retinopatia proliferante è risultata del 21% nei pazienti che furono assegnati alla terapia ottimizzata, contro il 50% in quelli che erano rimasti a trattamento convenzionale.
La fotocoagulazione laser riduce del 95% l’incidenza di cecità da retinopatia proliferante e del 50% la perdita di acuità visiva dovuta all’edema maculare. Da alcuni anni si pratica con risultati incoraggianti l’iniezione intraoculare di farmaci steroidei e inibitori del VEGF per il trattamento delle forme più aggressive di neovascolarizzazione e di edema maculare non dominabili con la sola fotocoagulazione.
Recentemente sono stati pubblicati i risultati di studi clinici randomizzati controllati che hanno valutato l’efficacia di alcuni farmaci già in uso con altre indicazioni nella prevenzione e terapia della retinopatia diabetica. DIRECT (DIabetic REtinopathy Candesartan Trials) ha mostrato una riduzione del 35% del rischio di insorgenza della retinopatia e un aumento del 34% delle probabilità di miglioramento della stessa con la somministrazione di candesartan 32 mg/die. Il risultato è stato confermato dallo studio RASS, nel quale enalapril e losartan hanno ridotto la progressione della retinopatia rispettivamente del 65 e 70%.
Per quanto riguarda altri possibili meccanismi, lo studio FIELD ha dimostrato in pazienti trattati con fenofibrato una riduzione di circa il 30% della necessità di trattamento laser, sia per edema maculare sia per retinopatia proliferante. Il farmaco preveniva la progressione della retinopatia già esistente, indipendentemente dagli effetti metabolici, ma non dimostrava efficacia nel prevenire la comparsa di nuova retinopatia.
di M. Porta
