Le nuove linee guida del NICE per il diabete di tipo 2 riconoscono i benefici dei nuovi farmaci ipoglicemizzanti

Merck Sharp & Dohme ha annunciato la pubblicazione delle linee guida sui nuovi farmaci per il diabete di tipo 2 redatte dall’ente regolatorio britannico NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), il quale raccomanda l’utilizzo di diverse nuove opzioni terapeutiche tra le quali sitagliptin.

Le linee guida raccomandano di considerare il trattamento con inibitori del DPP-4, tra cui sitagliptin, come terapia di seconda linea, al posto di una sulfonilurea (SU), in pazienti non adeguatamente controllati con metformina ((HbA1c≥6.5%) a rischio significativo di ipoglicemia (o delle sue conseguenze) o in pazienti in cui la sulfonilurea è controindicata o non tollerata.

Anthony Barnett, diabetologo di rilevanza nazionale nel Regno Unito, ha affermato: “Uno dei problemi principali che si presenta quando si considerano le varie opzioni terapeutiche è trovare un giusto bilanciamento tra l’ottenimento di un controllo glicemico ottimale e il rischio di ipoglicemia; i recenti trattamenti per il diabete di tipo 2 approvati ampliano le opzioni terapeutiche disponibili. Il NICE ha riconosciuto l’evidenza scientifica di queste nuove terapie ed in quanto esse rappresentano una pietra miliare significativa nel trattamento del diabete di tipo 2; tale considerazione da parte del NICE potrebbe avere un impatto sul resto d’Europa.

Oggi abbiamo una nutrita schiera di efficaci opzioni terapeutiche da offrire a quei pazienti la cui glicemia non è adeguatamente controllata con i trattamenti di prima linea in aggiunta alla dieta e all’esercizio fisico e per aiutarli a tenere sotto controllo la propria glicemia per poter continuare a condurre una vita quotidiana normale.”
Si stima che oltre 53,2 milioni di persone siano affette da diabete in Europa, e tale cifra è destinata a salire fino a 64,1 milioni nel 2025.

Secondo un recente sondaggio condotto da MSD Diabete in Europa tra i principali operatori sanitari del diabete, la maggior parte degli intervistati (78%) ritiene che la ridotta presenza di restrizioni alla prescrizione favorirebbe una più efficace gestione della patologia.
I nuovi trattamenti ipoglicemizzanti, tra i quali la classe degli Inibitori del DPP-4, presentano una riduzione del rischio di ipoglicemia e dell’aumento del peso corporeo. Come sottolineato nelle linee guida del NICE, i dati più recenti sull’inibitore del DPP-4 sitagliptin hanno dimostrato che il trattamento con questa molecola è associato ad un minore numero di eventi ipoglicemici se confrontato al trattamento con metformina e glipizide, una sulfonilurea (5% verso 32% rispettivamente). Quando aggiunto ad una sulfonilurea, sitagliptin è stato associato ad un aumentato rischio di ipoglicemia, per cui può essere necessaria una riduzione della dose della sulfonilurea.

Martin Hadley-Brown, presidente di Primary Care Diabetes Society nel Regno Unito ha commentato: ” Le linee guida per il diabete di tipo 2 sono importanti per gli operatori sanitari in quanto aiutano a chiarire quali sono i pazienti appropriati per l’utilizzo di queste più recenti terapie. In una patologia cronica come il diabete, è essenziale che i pazienti conoscano la propria condizione e abbiano accesso ad un’ ampia gamma di opzioni terapeutiche, mantenendo il miglior livello di qualità di vita possibile. Le linee guida del NICE di sicuro vanno verso questa direzione.”

In aggiunta, le linee guida del NICE riconoscono sitagliptin come unico inibitore del DPP-4 autorizzato per l’uso in triplice terapia con metformina e una sulfonilurea, quando la terapia combinata di questi due farmaci non consente un adeguato controllo glicemico (HbA1c≥7.5%) e l’inizio di una terapia insulinica risulta inappropriata o non accettabile.

Le nuove terapie per il trattamento orale del diabete di tipo 2:

Le incretine

Le incretine sono ormoni prodotti da alcune cellule presenti nell’intestino e immessi nel sangue in occasione di un pasto. Le incretine più importanti sono il GLP-1 e il GIP, entrambe hanno l’effetto di promuovere, in maniera glucosio dipendente, il rilascio dell’insulina da parte delle cellule beta del pancreas. Il GLP-1 inoltre, in combinazione con l’aumento dei livelli di insulina, riduce la secrezione di glucagone (ormone che regola il metabolismo degli zuccheri con azione iperglicemizzante in antagonismo con l’insulina) da parte delle cellule alfa del pancreas.
In occasione di un pasto quindi, l’aumento dei livelli di incretine aiuta, in modo glucosio-dipendente, a rilasciare una quota maggiore di insulina e a produrre meno glucagone, ottenendo un migliore controllo della glicemia, il cosiddetto “effetto incretinico”. Va inoltre segnalato che studi finora solo in vitro e su animali hanno dimostrato un effetto protettivo delle incretine sulle Beta cellule. GLP-1 e GIP sono normalmente metabolizzati molto rapidamente, tra i 2 e i 5 minuti, da un enzima, la dipeptidil peptidasi-IV o DPP4. Nei pazienti con diabete di tipo 2 sono presenti livelli minori di incretine.
Negli ultimi anni la ricerca scientifica ha rivolto la propria attenzione al potenziale uso terapeutico delle incretine attraverso lo studio sia di analoghi non degradabili del GLP-1, detti incretino-mimetici (exenatide, liraglutide), sia di inibitori dell’enzima DPP4 (sitagliptin, vildagliptin).

Sitagliptin

Sitagliptin, primo farmaco di questa famiglia ad essere stato approvato in Italia, è un farmaco orale in monosomministrazione che agisce inibendo l’azione dell’enzima DPP4. Questa inibizione fa sì che le incretine naturalmente prodotte dall’organismo permangano a concentrazioni più elevate e per un periodo più lungo, favorendo il conseguente aumento dello stimolo di secrezione insulinica derivante da questi ormoni. Sitagliptin è indicato nei pazienti di diabete di tipo 2 in associazione a metformina o a glitazoni, quando questi farmaci più dieta ed esercizio fisico non consentono un adeguato controllo glicemico. Sitagliptin è indicato anche per migliorare il controllo glicemico in associazione con una sulfonilurea, quando dieta ed esercizio fisico più la dose massima tollerata di una sulfonilurea da sola non forniscono un controllo adeguato della glicemia, in pazienti con diabete di tipo 2 in cui la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza. Inoltre, sitagliptin è indicato per migliorare il controllo glicemico in associazione con sulfonilurea e metformina (triplice terapia) quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia.
La dose raccomandata di sitagliptin è 100 mg in monosomministrazione giornaliera; può essere assunto indipendentemente dai pasti.
Sitagliptin non deve essere usato in pazienti con diabete di tipo 1 o per il trattamento della chetoacidosi diabetica, in pazienti con insufficienza renale da moderata a grave, in pazienti in gravidanza e durante l’allattamento.. Sitagliptin non è raccomandato per l’uso in pazienti di età inferiore ai 18 anni. E’ controindicato in pazienti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Sitagliptin/metformina

Il prodotto di associazione sitagliptin/metformina contiene un inibitore del DPP-4 e metformina in una sola compressa. L’associazione consente un’ampia copertura dei difetti di base associati al diabete di tipo 2 – disfunzione beta-cellulare, resistenza insulinica, e iperproduzione di glucosio a livello epatico. Il prodotto di associazione sitagliptin/metformina, in un’unica compressa, approvato dall’AIFA, è indicato in aggiunta alla dieta e all’esercizio fisico per migliorare il controllo glicemico in pazienti che non hanno un adeguato controllo della glicemia con il loro dosaggio massimo tollerato di metformina da sola o in quei pazienti già in trattamento con l’associazione di sitagliptin e metformina.
Il prodotto di associazione sitagliptin/metformina in un’unica compressa è anche indicato in associazione con una sulfonilurea (es., triplice terapia di associazione) in aggiunta alla dieta e all’esercizio fisico in pazienti che non hanno un adeguato controllo della glicemia con il loro dosaggio massimo tollerato di metformina ed una sulfonilurea.

In aggiunta alle limitazioni d’uso e controindicazioni sopramenzionate per sitagliptin, l’associazione sitagliptin/metformina in un’unica compressa è controindicata in pazienti con alterazione della funzione epatica, intossicazione acuta da alcool, alcolismo, malattia acuta o cronica che possa causare ipossia tissutale (come insufficienza cardiaca o respiratoria, infarto del miocardio recente, shock), stati acuti che possano alterare la funzione renale (quali disidratazione, infezione severa, shock, somministrazione endovascolare di mezzi di contrasto iodati).

L’associazione sitagliptin/metformina in un’unica compressa deve essere assunta due volte al giorno con i pasti per ridurre gli effetti gastrointestinali associati con l’uso di metformina. La dose deve essre personalizzata per il paziente, non superando le dosaggio giornaliero massimo di sitagliptin 100 mg.

L’associazione sitagliptin/metformina in un’unica compressa è disponibile in due dosaggi: sitagliptin 50 mg/metformina 1000 mg, sitagliptin 50 mg/metformina 850 mg.