Progetto “DKA-Zero”

La chetoacidosi diabetica (diabetes ketoacidosis, DKA) è una complicanza del diabete tipo 1 particolarmente grave nell’età pediatrica, più rara nell’adulto,  che si associa ad alta morbilità, mortalità e spesa sanitaria (1). Studi recenti hanno dimostrato che i bambini che esordiscono con DKA sono più esposti nel corso della vita a un controllo metabolico difficile e sono a maggior rischio di complicanze croniche rispetto a coloro che non hanno avuto la DKA all’esordio del diabete (2). Non sempre il diabete tipo 1 si manifesta con DKA, la sua comparsa è dovuta sempre a ritardo della diagnosi. Poliuria e polidipsia, cioè aumento del numero delle minzioni e della sete, sono i sintomi classici con cui si manifesta il diabete tipo 1, anche se in alcuni casi vengono segnalati dai genitori segni meno comuni come profonda stanchezza e perdita di peso. Se la diagnosi e l’inizio del trattamento sono precoci la DKA può essere evitata. Purtroppo non è possibile stabilire con certezza quanto tempo trascorre tra la comparsa dei primi sintomi dovuti solo all’iperglicemia e la DKA. A volte si tratta di un periodo molto breve, in particolare nel bambino molto piccolo. Uno studio condotto nel Galles, Regno Unito, nel 2011 (3) ha dimostrato che il 76% dei bambini che si presentavano con la diagnosi di diabete tipo 1 si erano rivolti ad un sanitario in precedenza e nel 33% dei casi avevano ricevuto una diagnosi diversa dal diabete, nel restante 46% la richiesta esami di laboratorio, quindi interventi che ritardavano la diagnosi.

La prevalenza della DKA in Italia è di oltre il 40% di tutte le nuove diagnosi in età pediatrica, una delle più alte nel mondo (4). Nel decennio 2004-2013 si sono verificati 7 casi di morte e 4 casi di minori con esiti permanenti dovuti a ritardo della diagnosi o errori nella gestione.  In anni più recenti, dal 2013 al 2018 si sono verificati in Italia altri 4 casi di morte per DKA all’esordio clinico del diabete. Nella gran parte di questi casi si associava “malpractice”, intendendo con questo termine che le linee guida (5,6) non erano rispettate, per ritardo della diagnosi e/o gestione ospedaliera incongrua. In questo ultimo caso, una volta accertata la diagnosi di DKA, la “direzione” della cura non era stata affidata al pediatra diabetologo senior, come invece espressamente indicato e la terapia iniziale non era adeguata. Questo ha comportato che, presso strutture ospedaliere periferiche, strutture di pronto soccorso, unità di pediatria, e/o strutture di rianimazione anche di grandi strutture ospedaliere la gestione di questa grave condizione abbia condotto a conseguenze devastanti.

La prevenzione e la gestione accurata della DKA sono quindi due azioni di primaria importanza per evitare danni gravi ai bambini e ridurre il rischio di complicanze croniche.

La prevenzione della DKA è possibile perché sono identificabili i fattori che espongono al rischio (3,7). Si conoscono bene anche quelli che espongono al rischio di edema cerebrale, complicanza della DKA associata ad alto rischio di mortalità. La prevenzione si basa essenzialmente sulla diffusione della conoscenza dei sintomi con cui il diabete si manifesta all’esordio clinico e sulle corrette strategie da mettere in atto nel sospetto di diabete.  Affinché si ottengano risultati tangibili, le campagne informative di prevenzione devono essere massicce e condotte in modo continuativo sia sugli operatori sanitari che sulla popolazione generale. Altro elemento di notevole rilevanza clinica è la gestione della DKA. Cioè il trattamento e le modalità di conduzione della cura fino alla completa risoluzione. E’ bene ricordare che durante la fase di gestione della DKA, specialmente nel bambino piccolo, le scelte terapeutiche devono essere molto accurate, e il rischio di procurare danni gravi alla salute, a volte danni irreparabili, è molto elevato se la cura non è diretta fin dall’inizio e per tutto il suo decorso da un pediatra diabetologo senior, cioè con lunga esperienza, come ampiamente sottolineato nelle linee guida.

Nella regione Marche esiste un Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica, che ha tra i suoi compiti quelli di assicurare la diagnosi, la terapia, l’assistenza al minore con diabete e alla sua famiglia, la prevenzione diagnosi precoce e la cura delle complicanze, la pronta disponibilità anche telefonica verso le famiglie e le strutture sanitarie della regione in caso di eventuali ricoveri. Esistono quindi i presupposti per assicurare la corretta gestione della DKA e per mettere in campo le azioni più opportune per la sua prevenzione.

Definizione di chetoacidosi diabetica

criteri biochimici (5) che permettono la diagnosi di DKA sono: iperglicemia (glicemia >200mg/dl); pH venoso <7.0 oppure Bicarbonati sierici <15 mmol/l; Ketonemia (concentrazione di β-idrossibutirrato ≥3 mmol/l) o presenza di chetonuria. I segni clinici della DKA sono: disidratazione, tachicardia, tachipnea, respirazione difficoltosa e profonda, alito acetonemico, nausea e/o vomito, dolore addominale, visione confusa, sonnolenza, progressiva riduzione del livello di coscienza, perdita di coscienza (coma).

Obiettivo principale di questo progetto pilota

Ridurre il tasso di DKA all’esordio clinico a livelli vicini allo zero in tutta la regione Marche.

Metodi

Il progetto si propone di agire su due fronti principali, attraverso azioni che sono di seguito descritte in modo sintetico. Queste misure saranno trattate in dettaglio nel protocollo finale dello studio.

A) Prevenzione della DKA

  1. Campagna di comunicazione sul diabete attraverso messaggi periodici, per un periodo complessivo minimo di due anni, attraverso social media (TV, Facebook, giornali, ecc).
  2. Campagna di sensibilizzazione sugli operatori sanitari attraverso progetti formativi, incontri dedicati, webinar, seminari, convegni, audit clinici allargati e periodici, per un periodo complessivo minimo di almeno due anni.
  3. Integrazione della prestazione di Triage con il controllo glicemico attraverso lo stick, da eseguire presso le Unità di Pronto Soccorso di tutte le strutture sanitarie della Regione. Lo stick glicemico dovrà essere eseguito su tutti i minori che accedono al Pronto Soccorso per cause non traumatiche.
  4. Richiesta di collaborazione da parte delle Farmacie territoriali per l’esecuzione dello stick glicemico, qualora questo non fosse disponibile presso gli ambulatori dei MMG/PLS.
  5. Comunicazione immediata del valore glicemico al medico che richiede esami urgenti nel sospetto di diabete da parte del Laboratorio Analisi anche attraverso la via telefonica.

B) Gestione efficace della DKA

  1. Diffusione delle linee guida sulla gestione della DKA alle Unità di Pronto Soccorso, Pediatria, Anestesia e Rianimazione.
  2. Corsi di formazione per il personale sanitario di tutto il territorio regionale sulla DKA (difficili da realizzare ma non impossibili).
  3. Disponibilità telefonica 24/7 a tutte le strutture sanitarie della Regione da parte di un Diabetologo Pediatra Senior.
  4. Disponibilità all’accoglienza 24/7 di bambini con DKA da qualunque parte del territorio.

Sistemi di valutazione: l’indicatore principale è dato dal numero di minori che ha l’esordio di diabete con DKA rispetto a quello di coloro che ha l’esordio del diabete senza DKA, confrontato con gli anni precedenti. Lo studio di altri indicatori, tra cui variabili di tipo socio-sanitario, permetteranno di individuare sottopopolazioni a rischio più elevato per le quali eventualmente prevedere interventi di prevenzione più mirati.

Tutti i minori con diabete tipo 1 delle Marche sono registrati nel Registro Regionale di patologia presso il Centro Regionale di Diabetologia Pediatrica e il sistema di assistenza regionale del diabete è dotato di un software di rete che permette la condivisione dei dati tra tutti i centri dell’adulto e il centro pediatrico.  La completezza delle informazioni è pertanto da prevedersi molto vicina al 100%.  Le analisi statistiche saranno condotte in collaborazione con il Centro di Epidemiologia, Biostatistica e Informatica Medica dell’Università Politecnica delle Marche.

 

 

Valentino Cherubini

Head, Division Pediatric Diabetology

Department of Women’s and Children’s Health

Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Ancona, “G. Salesi” Hospital

International Society for Pediatric Diabetes (ISPAD) Advisory Board Member

Associate Editor Frontiers in Pediatric Endocrinology

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Bibliografia essenziale

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  • Duca LM, Wang B, Rewers M, Rewers A. Diabetic Ketoacidosis at Diagnosis of Type 1 Diabetes Predicts Poor Long-term Glycemic Control. Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1249-1255. doi: 10.2337/dc17-0558. Epub 2017 Jun 30.
  • Lokulo-Sodipe K, Moon RJ, Edge JA, Davies JH. Identifying targets to reduce the incidence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in the UK. Arch Dis Child. 2014 May;99(5):438-42.
  • Cherubini V, Skrami E, Ferrito L, Zucchini S, Scaramuzza A, Bonfanti R, Buono P, Cardella F, Cauvin V, Chiari G, D Annunzio G, Frongia AP, Iafusco D, Patera IP, Toni S, Tumini S, Rabbone I, Lombardo F, Carle F, Gesuita R. Diabetes Study Group of the Italian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED). High frequency of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in Italian children: a nationwide longitudinal study. 2004–2013. Sci Rep. 2016 Dec 19;6:38844. doi: 10.1038/srep38844.
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  • Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ, Walter FM. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systematic review. BMJ 2011; 343: d4092