Il report del Dr Andrea Scaramuzza dall’ATTD di Barcellona: (dis)Appunti di viaggio

Di seguito (buona lettura, il testo è parecchio lungo) alcuni spunti dal congresso.

1. Opening session: L’AI al servizio del paziente

La sessione di apertura ha tracciato la rotta: il passaggio da un’AI orientata al medico a una orientata al paziente.

* Digital Twins (Gemelli Digitali): Repliche virtuali che permettono ai pazienti di sperimentare impostazioni e trattamenti in sicurezza nel cloud prima di applicarli.

* Modelli “Foundation” (es. GIBPT): Integrazione di CGM, dati sull’insulina e comportamento per un supporto decisionale iper-personalizzato.

* Oltre la tecnologia: L’AI non serve solo a gestire l’insulina, ma a collegare la tecnologia alla biologia, supportando la scoperta di farmaci e terapie biologiche.

2. Hot from the oven:

* Medtronic 780G + Sensore Instinct: Dati real-world mostrano un Time in Range (TIR) superiore al 75%, con miglioramenti dovuti a una maggiore permanenza in modalità automatica.

* Studio Freedom 2 (CGM nel Tipo 2): L’uso di FreeStyle Libre 3 in pazienti T2D in terapia basale ha ridotto l’HbA1c dello 0,5-0,6% grazie a cambiamenti nel comportamento e nell’autogestione, senza aumentare l’ipoglicemia.

* Titolazione tramite App: Un algoritmo di guida della dose per chi usa iniezioni (MDI) si è rivelato sicuro ed efficace, riducendo l’HbA1c fino a 0,9% nei pazienti più scompensati.

* SURPASS-Early (Tirzepatide): L’uso precoce di Tirzepatide dopo la diagnosi di T2D ha portato il 70% dei pazienti a una “normalizzazione” della glicemia (HbA1c <5,7%) e a una perdita di peso media di 16 kg.

* Terapia Genica (Studio Progress): Presentato un approccio “one and done” (una sola volta) che trasforma il muscolo in un organo produttore di insulina glucosio-responsiva. Risultati promettenti nei cani (fino a 7 anni di efficacia) e pronti per i test umani.

3. Trasformare la gestione con l’AI.

Focus sull’automazione avanzata e la personalizzazione:

* LLM e clinica: Utilizzo dei Large Language Models (come ChatGPT) per tradurre le linee guida mediche in simulazioni pratiche sui “gemelli digitali” durante la visita.

* AID come strumento di diagnosi: Uso temporaneo del microinfusore (10 giorni) per trovare la dose di insulina basale perfetta, per poi tornare alle iniezioni (MDI) con la dose già ottimizzata (nota personale, una volta in AID non si torna indietro)

* Sistemi “fully closed-loop”: Nuovi algoritmi (IDNet) basati su architetture Transformer che gestiscono i pasti senza bisogno di annunci o conteggio dei carboidrati, garantendo un TIR intorno al 71% in totale autonomia.

4. Interventional T1D course: una nuova specializzazione

La Breakthrough T1D (ex JDRF) propone la nascita del “diabetologo interventista”:

* Nuova identità: Un medico che non gestisce solo la glicemia, ma interviene sull’autoimmunità tramite infusioni, terapie cellulari e immunoterapia.

* T1D come malattia autoimmune: Necessità di separare nettamente la comunicazione del T1D dal T2D per favorire lo screening e l’accettazione di terapie modificanti la malattia (come il Teplizumab).

* Centri di riferimento: Creazione di infrastrutture dedicate per le terapie cellulari e staminali, simili ai centri trapianti o oncologici.

5. Screening e trattamento: ritardare l’esordio

La sessione ha affrontato il “come” e il “perché” dello screening di massa per il tipo 1:

* Riduzione della DKA: Lo screening riduce i casi di chetoacidosi all’esordio dal 35-60% a meno del 5%.

* Stadiazione della malattia: Definizione chiara degli stadi del T1D (Stadio 1: autoanticorpi; Stadio 2: disglicemia; Stadio 3: clinica).

* CGM come screening: Proposta di usare il sensore per rilevare anomalie glicemiche (tempo sopra 140 mg/dL > 10%) prima ancora di testare gli autoanticorpi.

* Economia sanitaria: Lo screening della popolazione generale è costoso ma necessario, poiché l’85-90% dei nuovi casi non ha familiarità. Il valore economico dello screening aumenta se abbinato a terapie come il Teplizumab o l’ATG.

6. Fisiologia dell’esercizio e metabolismo.

L’esercizio nel T1D è una sfida di gestione dei flussi energetici, non solo di “zuccheri”.

* Svantaggi fisiologici vs performance elite: Chi ha il T1D può avere una capacità aerobica media inferiore e un maggior recupero di glicogeno muscolare, ma con la tecnologia moderna le prestazioni degli atleti d’élite sono sovrapponibili a quelle dei controlli sani.

* Il “rollercoaster” dell’esercizio: La risposta glicemica reale è spesso un’altalena (iper post-pasto, ipo pre-esercizio, rimbalzo post-correzione).

* Timing delle regolazioni: Studi sull’Omnipod 5 suggeriscono che attivare le funzioni “Activity” anche solo 30 minuti prima dell’esercizio è efficace, smentendo la vecchia regola delle 1-2 ore di anticipo.

* Il futuro è nel lattato: Mike Riddell ha presentato il monitoraggio continuo del lattato. Non è uno scarto, ma un carburante. Sensori in grado di misurare glucosio, lattato e chetoni insieme potrebbero rivoluzionare gli algoritmi AID, capendo quando l’iperglicemia è dovuta a sforzo intenso (richiedendo insulina) e non a un pasto.

7. Uso del CGM nella vita reale (T2D e soggetti sani). Il CGM sta diventando il “quinto parametro vitale”, uscendo dai confini del solo diabete tipo 1.

* Addio al termine “Prediabete”: Proposta la classificazione in stadio 1 e 2 del diabete tipo 2, per dare più urgenza clinica e ridurre l’inerzia terapeutica.

* CGM come moltiplicatore: L’aggiunta del CGM a terapie come GLP-1 o SGLT2 triplica il beneficio glicemico rispetto alla sola terapia farmacologica, grazie al feedback comportamentale.

* Anche nelle persone sane, escursioni sopra i 140 mg/dL sono comuni (solo il 14% resta sempre sotto questa soglia).

* La variabilità glicemica intra-individuale è alta: un soggetto può risultare “normale” un giorno e “prediabetico” quello dopo. Servono almeno 6 test per una classificazione certa.

* Il target di coefficiente di variazione (CV) ideale si sta spostando verso il basso: <33% (rispetto al precedente 36%).

* Introduzione del time in tight range (70-140 mg/dL) come nuovo standard per chi è già ben compensato e punta all’eccellenza.

8. Salute femminile e diabete. Una delle tematiche più forti è la necessità di superare l’approccio “unisex”.

* Ciclo mestruale e AID: I sistemi di somministrazione automatizzata di insulina (AID) attuali non sono “consapevoli” del ciclo. Nella fase luteale, l’insulino-resistenza aumenta, portando spesso a iperglicemia nonostante gli automatismi.

* Digital twins (gemelli digitali): Sono in fase di test modelli virtuali personalizzati che prevedono le variazioni ormonali per regolare i profili insulinici in modo proattivo (es. lo studio Cycle AID).

* Menopausa: È stata identificata come un’area critica e sotto-studiata. I sintomi vasomotori (vampate) sono spesso indistinguibili dall’ipoglicemia, creando confusione nella gestione. Circa il 70-73% delle donne ritiene che la menopausa influenzi direttamente il controllo glicemico.

9. Big data e AI: Oltre la glicemia statistica.

L’intelligenza artificiale sta trasformando il monitoraggio continuo (CGM) in uno strumento predittivo.

* Previsione delle complicanze: Nuovi biomarcatori circadiani derivati dall’AI possono prevedere la nefropatia diabetica (3,2 anni prima) o la demenza (4,1 anni prima) analizzando i pattern glicemici notturni.

* Screening autonomo: L’uso dell’AI per lo screening della retinopatia diabetica in ambito pediatrico ha aumentato il completamento degli esami dal 22% al 100% grazie all’esecuzione immediata in clinica (studio ACCESS).

* Digital twins per MDI: Non solo per chi usa il microinfusore; app come DailyDose usano gemelli digitali per suggerire aggiustamenti della dose basale e dei rapporti insulina/carboidrati anche a chi pratica iniezioni multiple giornaliere.

10. Esercizio fisico: soluzioni pratiche.

L’attività fisica rimane una delle sfide principali per il rischio di ipoglicemia.

* Proteine del siero: Una scoperta interessante è l’uso delle proteine del siero prima dell’esercizio. 0,5 g/kg di proteine possono ridurre drasticamente l’ipoglicemia (dal 75% al 5% in condizioni di quantità elevata di insulina attiva) stimolando il glucagone senza causare picchi iperglicemici eccessivi.

* Insulina attiva netta: Si propone di passare dal calcolo classico della IOB a un calcolo “netto” che includa le sospensioni automatiche del microinfusore, per una stima più reale dell’insulina circolante durante lo sport.

11. Screening globale del diabete di tipo 1

Il paradigma sta cambiando: da “curare la malattia manifesta” a “identificare gli stadi precoci”.

* Leggi Nazionali: L’Italia è stata citata come leader mondiale per aver promulgato la prima legge nazionale sullo screening pediatrico per il diabete di tipo 1 e la celiachia.

* Stadi 1 e 2: Lo screening non serve solo a evitare la chetoacidosi (DKA) all’esordio, ma a identificare candidati per terapie immunomodulanti (come il teplizumab) che possono ritardare l’insorgenza della malattia clinica.

* Ident1fi: Un massiccio sforzo europeo che ha già superato i 100.000 bambini screenati, dimostrando la fattibilità di programmi su larga scala.

12. Diabete e terza età

* Efficacia dell’AID: Gli studi confermano che i sistemi a circuito chiuso sono sicuri ed efficaci anche negli over 65, migliorando soprattutto il controllo notturno senza aumentare le ipoglicemie.

* Supporto cognitivo: Il successo dell’integrazione tecnologica nell’anziano dipende meno dall’età cronologica e più dalla funzione cognitiva. È fondamentale coinvolgere i caregiver e utilizzare strumenti di screening rapido come il Mini-Cog.

13. Nutrizione, disturbi alimentari e tecnologia. Il legame tra diabete di tipo 1 (T1D) e comportamenti alimentari disordinati (DEB) è profondo: colpiscono oltre il 40% dei pazienti.

* Il ruolo del Hybrid Closed-Loop (HCL): I sistemi automatici sembrano ridurre l’impatto glicemico delle omissioni di insulina (tipiche dei DEB), ma non “curano” il disturbo. Anzi, chi ha punteggi DEB elevati tende ad abbandonare il microinfusore più facilmente per via dello stress legato al dispositivo o all’immagine corporea.

* Takeaway clinico: Il passaggio alla tecnologia HCL è fattibile in questi pazienti ad alto rischio, ma solo se accompagnato da un supporto psicosociale mirato.

14. L’Evoluzione delle App e dell’intelligenza artificiale

* App basate su evidenze: Le app efficaci per il diabete puntano su interattività con il medico e monitoraggio glicemico; quelle per la nutrizione puntano su educazione e motivazione.

* Il rischio AI: Tim Street ha lanciato un forte monito contro l’uso di LLM (come ChatGPT o Gemini) per il calcolo dei carboidrati o delle dosi di insulina (concordo in generale con lui ma ci sono sempre delle eccezioni, e Carbozen è una di queste!).

* Inaccuratezza: L’AI tende a sovrastimare i carboidrati (fino a 20g di errore nel 38% dei casi).

* Allucinazioni: I modelli possono “inventare” dati o dare risposte diverse alla stessa foto di un pasto.

* Futuro: Serve un’AI “confinata” (retrieval-based) con fonti certificate, non un chatbot generico.

15. Nuove insuline: La rivoluzione settimanale (Efsitora). L’insulina Efsitora (settimanale) è stata protagonista per il diabete di tipo 2 (T2D).

* Profilo piatto: Ha un rapporto picco-valle estremamente stabile (1.16), risultando più “piatta” delle insuline giornaliere come Degludec o Glargine.

* Sicurezza: Nonostante la durata d’azione prolungata, la durata degli eventi ipoglicemici è risultata sovrapponibile a quella delle insuline giornaliere.

* Titolazione via CGM: È emerso che il nadir della linea mediana dell’AGP (Ambulatory Glucose Profile) può sostituire efficacemente i test della glicemia capillare a digiuno per regolare il dosaggio.

16. Tecnologie a confronto e vie alternative

* Tandem Control-IQ vs MiniMed 780G: Entrambi eccellenti nel ridurre l’HbA1c. Il sistema 780G ha mostrato un leggero vantaggio nel “time in range” e nella riduzione della variabilità glicemica in contesti real-world portoghesi.

* Insulina inalata (Technosphere): Confermata l’efficacia nel controllo post-prandiale precoce grazie a una farmacocinetica “ultra-rapida” (on/off più veloce degli analoghi sottocute).

* Insulina untraperitoneale (CIPII): Rimane un’opzione di nicchia ma salvavita per chi soffre di ipoglicemie gravi ricorrenti o gravi problemi cutanei (lipoatrofia), agendo direttamente sul circolo portale e mimando meglio la fisiologia pancreatica.

17. La nuova frontiera: Terapia GLP-1/GIP nel diabete di tipo 1. Il Dr. Satish Garg ha scardinato il vecchio dogma del “paziente tipo 1 magro”. Oggi l’obesità è comune anche nel T1D, portando all’uso (spesso off-label) di farmaci nati per il tipo 2.

* Gestione dell’insulina: All’inizio della terapia (es. Tirzepatide), l’insulina prandiale va ridotta del 20% circa, mantenendo però alta la guardia sulla chetosi.

* Sicurezza: Il rischio principale non è solo l’ipoglicemia, ma la chetosi euglicemica. Sintomi gastrointestinali (nausea/vomito) potrebbero indicare una carenza di insulina e non solo un effetto collaterale del farmaco.

* Risultati: Tirzepatide sembra offrire una perdita di peso del 30-40% superiore rispetto a semaglutide nel T1D.

18. Screening precoce: Ridurre il trauma della DKA. Sufian Hussain ha presentato il consenso europeo per lo screening degli autoanticorpi.

* Il problema: Circa il 40-42% dei bambini riceve la diagnosi di T1D già in chetoacidosi (DKA), un evento traumatico e pericoloso.

* La soluzione: Lo screening della popolazione generale (non solo dei familiari) permette di identificare gli stadi precoci, educare le famiglie e prepararsi all’uso di terapie modificatrici della malattia (come il Teplizumab).

19. L’AI nel diabete: Oltre la semplice predizione. Le sessioni su AI e Machine Learning hanno evidenziato come i dati dei CGM stiano diventando il “carburante” per sistemi evoluti:

* Oncologia: L’uso di CGM nei pazienti trattati con inibitori dei checkpoint immunitari (ICI) può prevenire la DKA fulminante, una complicazione rara (1.5-3.5%) ma gravissima di queste terapie anticancro.

20. HbA1c vs CGM: Il grande dibattito.

Il “gold standard” della cura del diabete è sotto esame:

* HbA1c (Pro): Validata da decenni, economica, standardizzata globalmente per prevedere le complicanze a lungo termine.

* CGM/TIR (Pro): Più utile per la gestione quotidiana. Cattura l’ipoglicemia e la variabilità che l’HbA1c nasconde (la cosiddetta “fallacia della media”).

* Verdetto: Al momento sono complementari. L’HbA1c serve per la salute pubblica e il rischio epidemiologico; il CGM per la personalizzazione della terapia.

21. Attività fisica e sistemi AID

Gestire lo sport resta complesso anche con i sistemi di erogazione automatica (AID):

* Effetto yo-yo: Molti atleti soffrono ancora di ipoglicemia precoce seguita da iperglicemia di rimbalzo.

* Sintomi vs sensori: Durante lo sport, la fatica centrale può mimare l’ipoglicemia (pseudo-ipoglicemia), portando a trattamenti non necessari.

* Captain Mobi: Uno studio su giovani atleti competitivi ha mostrato che i sistemi AID aumentano il tempo in range (TIR) del 6% nei giorni di allenamento, ma l’iperglicemia notturna post-esercizio rimane una sfida.

22. I punti chiave

* L’Intelligenza Artificiale come bussola: L’uso di modelli predittivi (come quello di Anton Lindquist) permette di stimare il tempo di progressione al diabete di tipo 1 (T1D) con un errore che scende fino a soli 17 mesi. Questo trasforma il monitoraggio da “calendario fisso” a “basato sul rischio”.

* La crisi delle diagnosi errate: Circa il 2.2% dei pazienti diagnosticati con tipo 2 sono in realtà tipo 1. Il dato allarmante è che il BMI non è un buon discriminatore: essere in sovrappeso non esclude il tipo 1, portando a ritardi terapeutici dannosi.

* Il CGM oltre il glucosio: Il monitoraggio continuo (CGM) non serve più solo a vedere il valore attuale, ma a definire nuovi parametri come il “time in tight range” (TITR). Un TITR >92% è il nuovo gold standard della normoglicemia.

* La cura funzionale è vicina: I risultati dello studio VX-880 e i dati sulle cellule staminali ipoimmuni (Uppsala trial) mostrano che è possibile produrre insulina endogena e eliminare le ipoglicemie gravi, anche se il nodo resta l’immunosoppressione.

23. Idee innovative e spunti di riflessione

* Ipoimmunità e “kill-switch” nano-tecnologici: L’idea di trapiantare cellule modificate con CRISPR per “nascondersi” dal sistema immunitario (senza farmaci antirigetto) è il “sacro graal”. L’uso di nanoparticelle d’oro come sensori per monitorare la salute dell’innesto dall’esterno è una frontiera fantascientifica ma già in test.

* Prediabete come stato cardiovascolare: Non dobbiamo più guardare al prediabete solo come “rischio di diventare diabetici”, ma come una patologia cardiovascolare già attiva (aumento del rischio di ictus e infarto del 17-20%). L’obiettivo deve essere la remissione alla normoglicemia, non solo il mantenimento.

* Il linguaggio come terapia: È emerso con forza che il termine “non-compliant” o il giudizio medico aumentano lo stigma. La salute mentale è inseparabile da quella metabolica; lo stress da “punteggio” (time in range visto come un voto scolastico) può essere controproducente.

24. Le sessioni descrivono l’ingresso in una “età dell’oro” della diabetologia, caratterizzata da tre pilastri:

* Screening universale e precoce: In particolare per il T1D in Europa (modello Italia), per prevenire la chetoacidosi (DKA) e intervenire con terapie che ritardano l’esordio (come il Teplizumab).

* Tecnologia adattiva: Il passaggio dai sensori passivi a sistemi AI che suggeriscono dosaggi, rilevano guasti ai microinfusori e personalizzano l’attività fisica (modelli di reinforcement learning).

* Sostituzione cellulare: Il trapianto di isole non è più limitato ai donatori cadavere. Le cellule derivate da staminali stanno dimostrando di poter rendere i pazienti insulino-indipendenti, con la ricerca che ora si concentra sul rendere l’innesto invisibile al sistema immunitario o sull’uso di siti di trapianto alternativi (muscolo o avambraccio) per una maggiore sicurezza.

* Sicurezza e chetoni: L’uso di SGLT2i (es. Empagliflozin) nel T1D aumenta il tempo in range (TIR) dell’11-12%, ma il rischio di chetoacidosi (DKA) resta il “convitato di pietra”. La soluzione emergente è il monitoraggio continuo dei chetoni (CKM), con sensori indossabili simili a quelli per il glucosio.

* Equità come parametro clinico: Il successo della scienza è nullo se non è equo. Nel Regno Unito (NHS), un approccio basato sui dati ha eliminato il divario razziale nell’accesso ai sensori tra bambini bianchi e neri. Il messaggio è: l’inequità non è un incidente, è una scelta politica che può essere corretta.

* La dieta “carb-last”: Una strategia comportamentale potentissima: mangiare verdure e proteine prima dei carboidrati riduce i picchi glicemici post-prandiali fino al 50-70%. È una “tecnologia senza sensori” applicabile a tutti.

25. Idee innovative e sfide emergenti

* Sarcopenia da incretine: Con la perdita di peso rapida indotta da farmaci come Tirzepatide, fino al 40% del peso perso può essere massa magra (muscolo). Nel T1D, dove la salute muscolare è già fragile, questo richiede protocolli rigorosi di attività fisica di resistenza e un apporto proteico elevato (1.2-1.5 g/kg).

* Il “food noise” e la salute mentale: Le incretine non riducono solo l’appetito, ma silenziano il “rumore del cibo” (pensieri intrusivi sul mangiare). Tuttavia, nel T1D bisogna stare attenti ai disturbi del comportamento alimentare, che sono già molto frequenti.

* VR e gamification: L’uso della realtà virtuale (sistema REVERIE) per l’esercizio fisico negli adolescenti non solo riduce il grasso, ma migliora la memoria di lavoro e la connettività cerebrale, superando in alcuni parametri l’efficacia dello sport tradizionale grazie a una maggiore motivazione.

26. Ipoglicemia e consapevolezza

* Stephanie Amiel: La tecnologia (AID) non ripristina automaticamente la consapevolezza biologica dei sintomi dell’ipoglicemia. Circa 1/3 dei pazienti in AID ha ancora una consapevolezza ridotta. L’educazione strutturata (come HARP-Doc) è essenziale per correggere le credenze cognitive errate che portano a ipoglicemie gravi.

* Ivana Rabbone: Nei bambini, la paura dell’ipoglicemia (FoH) influisce sulla qualità del sonno dei genitori e può limitare l’intensificazione della terapia. L’accesso precoce all’AID migliora il sonno e riduce lo stress familiare.

* Alex Lin: Il CGM riduce l’ipoglicemia ma non elimina il rischio. I pazienti spesso aspettano i sintomi fisici prima di agire, ignorando i dati del sensore, il che è pericoloso se la consapevolezza è compromessa.

* David Klonoff: Presentazione del Glycemia Risk Index (GRI), un nuovo parametro composito (0-100) che pesa i rischi di ipo e iperglicemia per offrire ai medici una valutazione rapida della qualità del controllo glicemico.

27. Rischio cardiovascolare nel T1D

* Bob Eckel: Il rischio cardiovascolare nel T1D è 2-3 volte superiore alla norma. A differenza del T2D, nel tipo 1 il controllo glicemico intensivo (HbA1c) ha un impatto diretto e protettivo molto più forte sul cuore (memoria metabolica).

* Oliver Schnell: LDL e pressione arteriosa sono i target principali. Per il T1D ad alto rischio, l’obiettivo LDL è <55 mg/dL. L’ipertensione mascherata (rilevata tramite monitoraggio 24h) è un rischio sottovalutato.

* Irl Hirsch: L’obesità colpisce ormai il 60% dei pazienti T1D (“double diabetes”). Questo porta a insulino-resistenza. I farmaci GLP-1 (off-label) e nuovi trial con Tirzepatide mostrano benefici significativi sul peso e sul TIR.

28. Sistemi di erogazione automatica – AID

* Mohammed Alsufani & Revital Nimri: L’AID è sicuro ed efficace durante i digiuni religiosi (Ramadan e Yom Kippur). I sistemi si adattano automaticamente alle variazioni metaboliche, riducendo le interruzioni del digiuno e prevenendo la chetosi da digiuno.

* Jennifer Sherr: L’ottimizzazione dell’AID richiede la gestione dei problemi cutanei dei sensori e la riduzione dell’affaticamento da allarme. Fondamentale istruire i pazienti a non “sovraccaricare” il sistema correggendo manualmente le frecce di tendenza.

* Gregory Forlenza: Le insuline ultra-rapide migliorano il controllo post-prandiale, ma per ottenere il massimo beneficio (incremento del 10% del TIR) gli algoritmi AID devono essere ritarati specificamente per la loro farmacocinetica più veloce.

29. Raffinare la cura e aspetti cognitivi

* Lori Laffel: La funzione esecutiva (pianificazione, memoria) è cruciale. Gli adolescenti con deficit esecutivi hanno un rischio 4 volte maggiore di DKA, ma ottengono benefici maggiori dall’uso del microinfusore rispetto alla terapia MDI. La disorganizzazione non deve essere una scusa per negare la tecnologia.

* Katharine Barnard-Kelly: Il benessere mentale e sociale è parte integrante della salute. Gli strumenti di screening psicosociale digitale in tempo reale possono prevenire il burnout del paziente e del medico.

* David Maahs: Il programma “Stanford 4T” dimostra che un intervento intensivo nei primi 12 mesi dalla diagnosi (Team, Target, Tech, Timely data) può stabilizzare l’HbA1c intorno al 7% a lungo termine, prevenendo il declino tipico degli anni successivi.

* Roy Beck: L’insulina inalata (Technosphere) è un’opzione valida per i giovani in MDI, con minor aumento di peso e alta soddisfazione, a patto di utilizzare dosaggi corretti (rapporto circa 2:1 rispetto all’insulina iniettata).

* Sinergia uomo-macchina: La tecnologia AID è lo standard, ma richiede educazione e supporto psicologico per essere efficace al 100%.

* Gestione olistica: Non basta guardare l’HbA1c; peso, pressione, lipidi e funzioni cognitive sono fondamentali per la longevità.

* Intervento precoce: I primi mesi dopo la diagnosi sono “l’epoca d’oro” per impostare abitudini tecnologiche e target ambiziosi (pensiero personale. AID va iniziata all’esordio o max entro il primo mese. Ormai questo è un dato che non possiamo più trascurare).

* Utilizzo del GRI (Glycemia Risk Index) come metrica standard nelle cliniche per identificare i pazienti a rischio.

* Implementazione di screening psicosociali digitali pre-visita per rendere i consulti più mirati e meno burocratici.

* Utilizzo di insuline inalate per pazienti con fobia degli aghi o problemi di gestione del peso.

30. Sistemi a circuito chiuso

* Barbara Hager: Il CGM nel post-trapianto di fegato (ICU) ha portato il tempo in range (TIR 6-10 mmol/L) dal 60% al 78.9%. L’accuratezza del sensore in terapia intensiva è sovrapponibile a quella ambulatoriale per i primi 7 giorni.

* Laurel Messer: Real-world data su Control-IQ Plus mostrano che i “low-insulin users” (bambini o persone in luna di miele) ottengono un TIR del 72% e usano più frequentemente funzioni avanzate come la modalità sonno ed esercizio.

* Steven Russell (iLet): Il sistema bionic pancreas “iLet” (che richiede solo il peso corporeo) ha ridotto l’HbA1c di 1.5-1.9 punti in pazienti con scarso controllo basale, anche in coloro che quasi mai segnalavano i pasti al dispositivo.

* Ali Cinar: Presentazione di un sistema AID di nuova generazione che integra dati da uno smartwatch per rilevare automaticamente pasti, esercizio e stress psicologico, eliminando la necessità di input manuali.

31. Farmaci per il trattamento del diabete

* Melissa R. Pasqua: La sospensione di semaglutide nel T1D causa un rapido aumento del fabbisogno insulinico (soprattutto i boli) e un recupero del peso di circa 4 kg in breve tempo. L’effetto non è permanente.

* Sarit Polsky: L’uso di tirzepatide nel T1D richiede cautela per il rischio di peggioramento precoce della retinopatia dovuto al rapido calo della glicemia, specialmente in chi parte con valori di HbA1c elevati.

* Stan Stoynov: Un nuovo anticorpo anti-timocite “completamente umano” è in fase di studio per il T1D. A differenza dei precedenti, non causa una deplezione prolungata dei linfociti ma ne induce l'”esaurimento” protettivo per preservare il C-peptide.

* Juan Frias: Un inibitore della menina orale ha mostrato di poter aumentare la massa delle beta-cellule e la secrezione di insulina stimolata, con effetti che durano fino a 9 mesi dopo il termine di un breve ciclo di trattamento (8-12 settimane).

32. Uso del CGM nella pratica

* Fang Chen: Il monitoraggio continuo dei chetoni (CKM) è fondamentale perché i chetoni possono aumentare anche senza iperglicemia (nel 22% dei casi studiati). Il CKM rileva il rischio di chetosi prima dei sensori di glucosio tradizionali.

* Peter Calhoun: Il “tempo sotto il range” (TBR <54 mg/dL) è una metrica più affidabile del semplice conteggio degli eventi ipoglicemici, poiché cattura sia la frequenza che la durata dell’ipoglicemia.

* Line Pedersen: Reazioni cutanee (prurito, eritema) colpiscono il 27% degli utilizzatori di CGM, con una prevalenza leggermente superiore per alcuni brand rispetto ad altri, sottolineando la necessità di trasparenza sugli adesivi usati.

* Margaret Crawford: L’uso costante del CGM (senza interruzioni) è associato a un TIR superiore di 8 punti nel T1D e di 5 punti nel T2D. La visibilità dei dati in tempo reale è il fattore che più influisce sulle scelte alimentari e sui dosaggi di insulina.

33. La cura del diabete – Dai trend di popolazione all’innovazione centrata sul paziente

* Samir Sattar. Trend della chetoacidosi diabetica. Dati: Analisi di oltre 20 anni (1999-2021) nel Regno Unito su circa 78.856 persone con T1D e 577.788 con T2D.

* Incidenza: Molto più alta nel T1D (51,82 su 1.000 persone-anno) rispetto al T2D (2,81).

* Recidiva: Comune nel T1D (18% ha avuto più di un evento). Il predittore più forte di una nuova DKA è averne avuta una nei 28 giorni precedenti.

* Fattori di Rischio: Donne, giovane età all’esordio, deprivazione socioeconomica e presenza di altre patologie (multimorbilità).

* Conclusioni: L’incidenza è triplicata nel T1D e quintuplicata nel T2D in vent’anni. Sono necessarie strategie proattive e, in futuro, l’accesso al monitoraggio dei chetoni in tempo reale.

* Oresti Banos. Analisi di come sesso ed età influenzino l’accuratezza dei modelli di intelligenza artificiale che prevedono la glicemia.

* Risultati: L’età ha un impatto maggiore del sesso. È più difficile prevedere la glicemia nei giovani (gestione meno stabile e più ipoglicemie).

* Messaggio Chiave: I modelli “taglia unica” possono nascondere disparità. Bisogna considerare esplicitamente età e sesso nello sviluppo degli algoritmi.

* Implementazione di un questionario digitale (92 domande) per spostare la cura dal medico al punto di vista del paziente.

* Successo: Tasso di risposta del 74%. Il fattore chiave è stato il follow-up rapido: i pazienti venivano ricontattati entro 7 giorni (spesso il giorno dopo) per discutere le criticità emerse, specialmente sul benessere mentale.

* Richard Bergenstal. I medici raccomandano il monitoraggio dei chetoni nel T1D quando la glicemia è alta e nel T2D se il paziente si sente male (specialmente se usa inibitori SGLT2).

* Barriere: Il monitoraggio attuale è sotto-utilizzato per costi e barriere logistiche.

* Futuro: Il monitoraggio continuo dei chetoni (CKM) potrebbe essere utile, ma i medici richiedono prove che riduca effettivamente l’incidenza della DKA prima di una adozione di massa.

* Paige Johnson. Una piattaforma AI che identifica tramite sondaggi pre-visita problemi che i pazienti faticano a esprimere (stress, burnout, ansia).

* Risultato: Integrare dati CGM e valutazione psicosociale permette di collegare le priorità comportamentali ai pattern glicemici.

* Valerie Eichenauer. Una piccola modifica all’interfaccia di un’app per il calcolo del bolo (rendere obbligatoria la scelta “accetta” o “rifiuta”) ha ridotto dell’80% i calcoli lasciati in sospeso.

* Conclusione: Il design delle interfacce è una variabile clinica reale che migliora la sicurezza e riduce il carico cognitivo.

* Aniruddha Krishnan. Sondaggio su 1.400 utilizzatori di sistemi a circuito chiuso (AID).

* Soddisfazione: Molti sono soddisfatti del sistema, ma meno della loro gestione complessiva. La soddisfazione è legata al senso di controllo e alla riduzione dell’interferenza del diabete nella vita quotidiana, non solo ai valori glicemici.

* Tanja Tibo. Due settimane di uso del CGM con istruzioni minime.

* Risultati: Il 90% ha ottenuto nuove consapevolezze (scelte alimentari) e il 75% ha cambiato comportamento. Il beneficio persisteva a 3 mesi nel 66% dei casi.

*Natalie Zembreña. Sviluppo di una terapia cognitivo-comportamentale (CBT) flessibile e specifica per il T1D con disturbi alimentari.

* Conclusioni: È fondamentale che i terapeuti abbiano conoscenze specifiche sul diabete per costruire fiducia e non concentrarsi solo sui numeri.

34. Sistemi smart pen: l’AID dei poveri

* Differenza: Le penne smart non loggano solo i dati, ma offrono consigli sul dosaggio integrando il CGM.

* Impatto: Riducono i boli saltati del 50% e quelli ritardati del 40%.

* Pediatria: Tutti i bambini in terapia MDI (iniezioni multiple) dovrebbero usarle per facilitare il passaggio di responsabilità dal genitore al figlio.

* La Formula per l’80% di TIR: Target a 110 mg/dL e almeno 3-5 boli al giorno (aumenta di 10 volte le probabilità di successo).

* Popolazioni Speciali: Sicuro ed efficace anche nei bambini sotto i 2 anni. Riduce significativamente il burnout anche nei pazienti considerati “difficili”.

35. Innovazioni nel monitoraggio del glucosio (CGM)

* Eversense 365: Sensore impiantabile per 1 anno (approvato FDA).

* BioLink: Sensore intradermico senza ago di inserimento.

* Equità: Quando il CGM è totalmente sovvenzionato, le disparità razziali ed etniche nell’adozione della tecnologia scompaiono.

* Protocollo sottocutaneo: Per DKA lieve, è possibile il trattamento con insulina sottocutanea in reparto pediatrico generale, evitando la terapia intensiva.

* Danni d’organo: La DKA causa insufficienza renale acuta (AKI) nel 43-64% dei casi pediatrici, correlata a punteggi di QI inferiori dopo il recupero.

36. Il modello virus-interferone

* Virus: L’Enterovirus (Coxsackievirus B) è il principale sospettato. Non causa un’infezione “mordi e fuggi”, ma una persistenza a basso grado che rende le cellule beta visibili all’attacco dei linfociti T.

* Vaccini: Sono in corso trial per vaccini anti-enterovirus per fermare il processo prima della comparsa degli autoanticorpi.

* Rieducazione: Invece di sopprimere tutto il sistema immunitario, si usano le cellule del paziente stesso per insegnare al corpo a tollerare la proinsulina. È una terapia sicura che preserva la massa di cellule beta residue.

* L’appello: Poiché le tecnologie (pompe/sensori) migliorano l’HbA1c di tutti, è difficile dimostrare l’efficacia di un nuovo farmaco immunologico usando solo la glicemia.

* Proposta: Il C-peptide (indicatore della produzione naturale di insulina) deve diventare il parametro primario per l’approvazione dei farmaci, poiché riduce realmente il rischio di complicazioni a lungo termine.