Esistono situazioni in cui un trapianto d’organo è l’unica soluzione per risolvere una disfunzione seria e invalidante.

Il trapianto di rene, per esempio, rappresenta l’unica alternativa alla dialisi per i pazienti affetti da insufficienza renale in trattamento dialitico sostitutivo.

Il trapianto di pancreas, invece, rappresenta una modalità ottimale di trattamento del Diabete mellito insulino dipendente: consente di ripristinare un sistema di secrezione dell’insulina che si autoregola in base alle concentrazioni ematiche del glucosio (alla quantità di zucchero nel sangue) e risolve completamente il problema.

Importanti sono anche i risultati ottenuti dagli studi relativi agli effetti del trapianto di pancreas sulle complicanze del diabete. Dopo il trapianto: la neuropatia migliora, l’ipertensione è meno grave, la nefropatia diabetica regredisce (o viene evitata) e la retinopatia si stabilizza.

Sino ad oggi, nel mondo, sono stati eseguiti più di 10.000 trapianti di pancreas con risultati paragonabili tra i diversi centri. In genere, l’82% dei pazienti sottoposti a trapianto di pancreas e il 90% dei pazienti sottoposti a trapianto di rene sopravvive almeno un anno.
Un’altra opzione terapeutica sperimentata negli ultimi anni, è il trapianto delle Isole del Langerhans che permette nel paziente diabetico di ridurre, se non addirittura di sospendere, la terapia insulinica.

Bilancio Pre-Trapianto

Per valutare se un paziente possa o meno essere inserito in lista di trapianto è necessario eseguire il “Bilancio Pre-Trapianto”.

Si tratta di una serie di esami ematochimici e strumentali volti a definire se esistano controindicazioni al trapianto o, comunque, a quantificare gli eventuali rischi che il paziente potrebbe correre a causa dell’intervento chirurgico e della successiva terapia immunosoppressiva.

I criteri d’esclusione dal programma di trapianto di rene e pancreas o del solo rene sono:
• una grave patologia cardiaca (cardiomiopatia dilatativa o cardiopatia ischemica)
• una grave patologia a carico delle arterie (cerebrali e degli arti inferiori)
• malattie infettive severe
• pregressa storia personale di tumore

Si tratta di condizioni che potrebbero peggiorare bruscamente dopo il trapianto, mettendo in serio pericolo la vita del paziente.

Quindi, se si riscontra una di queste situazioni, il trapianto non viene eseguito.
Nel caso di trapianto delle Isole del Langerhans, invece, i criteri d’esclusione sono prevalentemente quelli relativi alle patologie infettive e tumorali.

Esami del Bilancio Pre-Trapianto

Esami ematochimici e urinari, test:
• Valutazione delle condizioni generali di salute e della presenza di infezioni in atto o pregresse. In particolare, epatite A-B-C, HIV, Herpes virus, Ebstein Barr virus, Citomegalovirus, virus Varicella Zooster
• Reazione cutanea alla tubercolina
• Test glucagone: viene effettuato nei pazienti diabetici per distinguere tra diabete di tipo I (o diabete giovanile) e diabete di tipo II (diabete senile). Questo test è indispensabile perché il trapianto di pancreas è indicato solo nel diabete di tipo I

Tipizzazione HLA:
Il sistema HLA è una sorta di codice a barre che identifica ognuno di noi dal punto di vista genetico. Tanto più simile è il “codice a barre” del ricevente a quello del donatore (compatibilità), tanto minori saranno i rischi di rigetto dell’organo nel periodo postoperatorio.
La determinazione dei “codici a barre” avviene tramite un semplice prelievo di sangue.

Esami strumentali generali:
• Ecografia addominale superiore e inferiore.

In caso di riscontro di calcoli alla colecisti, potrebbe essere necessario rimuovere chirurgicamente la cistifellea (colecistectomia) prima del trapianto d’organo. L’insorgenza di un’infiammazione della colecisti, detta colecistite, che potrebbe verificarsi subito dopo il trapianto, rappresenta infatti una seria complicanza.

In caso di rene policistico, può essere necessario approfondire gli accertamenti mediante una Tac dell’addome.
• Radiografia del torace.
• Gastroscopia: per valutare la presenza e la severità di un’eventuale gastrite o di un’ulcera preesistente al trapianto.
• Visita dermatologica: per escludere malattie della pelle.
• Visita ginecologica: per escludere, o trattare se presenti, patologie di tipo ginecologico.
• Mammografia: per valutare noduli dubbi a livello mammario.
• Ortopantomografia (tomografia delle arcate dentarie?): per escludere eventuali ascessi dentari o granulomi.

Valutazione dell’apparato cardiovascolare:
Si tratta di esami necessari per evidenziare eventuali problemi a carico delle arterie e del cuore.
• Doppler ai tronchi sovra-aortici, per valutare lo stato delle arterie che partono dal cuore.
• Elettrocardiogramma.
• Ecocardiogramma.
• Angioscintigrafia cardiaca, per valutare lo stato dei vasi che irrorano il cuore.
• Scintigrafia miocardica da sforzo: se gli esami eseguiti per valutare il cuore evidenziano un possibile quadro di ischemia (danno al muscolo cardiaco da carenza di ossigeno) è necessario eseguire una coronarografia.
• Doppler agli arti inferiori.
• Arteriografia asse aorto-iliaco femorale (questo esame viene eseguito quando il Doppler agli arti inferiori evidenzia anomalie o nei pazienti di età superiore ai 50 anni).

Studio della neuropatia diabetica (solo nei pazienti affetti da diabete):
• Elettromiografia
• Test per la neuropatia autonomica
• Potenziali evocati somatosensoriali

Valutazione urologica:
• Uroflussometria, per valutare la portata delle vie urinarie e le loro caratteristiche funzionali.
• Cistografia, per valutare lo stato della vescica urinaria.

Studio strutture ossee:
• Raggi X al cranio, alle mani e agli arti inferiori.

Altri esami, potranno essere individuati per ciascun paziente in funzione di eventuali problemi specifici.

Gli accertamenti segnalati potranno essere eseguiti in parte o in toto presso un proprio centro di fiducia o presso il nostro istituto.

Il tempo necessario al completamento di un bilancio pre-trapianto dipende dalla complessità clinica del singolo paziente e dalla rapidità dell’esecuzione degli accertamenti.
SE DAGLI ACCERTAMENTI NON EMERGONO PROBLEMI PARTICOLARI, IL PAZIENTE VIENE INSERITO IN LISTA DI TRAPIANTO E, DA QUEST’ISTANTE, POTRÀ ESSERE CONVOCATO PER IL TRAPIANTO IN QUALSIASI MOMENTO DEL GIORNO E DELLA NOTTE E IN QUALUNQUE GIORNO DELL’ANNO, FERIALE O FESTIVO.
Il paziente viene informato dell’inserimento in lista di trapianto con una lettera dell’ospedale.

L’assegnazione degli organi

L’assegnazione degli organi avviene in base alle caratteristiche del gruppo sanguigno (A, B, O) e del sistema maggiore di istocompatibilità (HLA).

IL TEMPO D’ATTESA IN LISTA NON È PREVEDIBILE E DIPENDE SOLO DALLA DISPONIBILITÀ DI ORGANI COMPATIBILI PER IL GRUPPO SANGUIGNO E L’HLA DEL PAZIENTE.

Il centro di riferimento, a cui il nostro istituto è affiliato, che coordina il reperimento degli organi e la loro successiva assegnazione, è il Nord Italia Transplant (NITp) dell’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano.

Il periodo d’attesa può essere maggiore se nel sangue vengono individuati anticorpi linfocitotossici perché, in questo caso, è più difficile trovare organi compatibili. Questi anticorpi si possono formare in chi ha ricevuto trasfusioni, nelle donne dopo la gravidanza o in pazienti che hanno già ricevuto un trapianto in precedenza.

Una volta identificati gli organi e le persone che dovranno riceverli, i cosiddetti “riceventi”, si esegue un ultimo test che si chiama Cross Match. Questo test permette di identificare, prima dell’intervento, la presenza nel ricevente di eventuali anticorpi contro gli organi da trapiantare.

UN CROSS MATCH POSITIVO INDICA LA PRESENZA DI TALI ANTICORPI E QUINDI UN RISCHIO ELEVATISSIMO DI RIGETTO: IL TRAPIANTO NON SI PUÒ FARE.

Ogni 3 mesi, durante tutto il periodo di attesa per il trapianto, è necessario inviare al NITp un campione di sangue che verrà utilizzato per valutare il tasso anticorpale, corrispondente alla quantità di anticorpi presenti nel sangue, ed eseguire il Cross Match ogni volta che si presenterà l’opportunità di un donatore compatibile.

La convocazione per il trapianto

Nel momento in cui sono disponibili organi compatibili, il paziente viene convocato presso il nostro istituto.

LA CONVOCAZIONE HA CARATTERE D’URGENZA E IL PAZIENTE DEVE PRESENTARSI IN OSPEDALE ENTRO POCHE ORE.

È necessario che il paziente possa essere reperibile telefonicamente in qualsiasi momento. Deve, pertanto, segnalare al nostro centro tutti i numeri telefonici utili per contattarlo.

Una volta in lista attiva, è anche possibile iscriversi nelle liste delle persone che necessitano di trasporto urgente per ragioni sanitarie. L’iscrizione si effettua presso le prefetture o la protezione civile.

LA CONVOCAZIONE NON IMPLICA NECESSARIAMENTE IL TRAPIANTO IMMEDIATO.

Infatti, tutto si gioca in tempi estremamente brevi e può capitare che il paziente individuato come probabile ricevente venga convocato prima che si conosca l’esito di alcuni accertamenti decisivi, come il Cross-Match, o della preparazione degli organi.
Se tali esami o procedure dovessero dare un esito sfavorevole al trapianto, il paziente dovrà tornare a casa e attendere una nuova chiamata.

Quando il paziente arriva al San Raffaele, parte la fase di “preparazione” all’intervento che consiste nell’eseguire alcuni esami del sangue pre-intervento, un elettrocardiogramma ed una radiografia del torace.
Se necessario, il paziente viene sottoposto ad una seduta di emodialisi e ad una visita cardiologica, chirurgica ed anestesiologica.

Successivamente, il medico posiziona un catetere venoso a livello della vena succlavia, situata nella parte anteriore della spalla, che servirà come via per l’infusione rapida di liquidi e farmaci durante l’intervento e nei giorni successivi al trapianto.
Se gli accertamenti non rivelano problemi clinici il paziente viene avviato alla sala operatoria.

In caso di trapianto delle Isole del Langerhans la preparazione è sostanzialmente simile, ad eccezione della dialisi.
Il paziente, però, non viene inviato alla sala operatoria perché non si tratta di un intervento vero e proprio, ma alla sala angiografica della radiologia, dove viene effettuata la procedura di trapianto delle isole.

La terapia immunosoppressiva

Il maggior ostacolo al successo di un trapianto è il fenomeno del rigetto.
Il sistema immunitario del ricevente, infatti, reagisce contro gli organi trapiantati poiché li riconosce come estranei, non appartenenti all’organismo che li ha ricevuti, e cerca di eliminarli.
Per evitare che ciò accada, è necessario assumere farmaci in grado di ridurre l’attività del sistema immunitario e, quindi, di ridurre i rischi di rigetto dell’organo trapiantato.
Il paziente deve iniziare ad assumere queste sostanze subito dopo l’intervento e deve continuare il trattamento a tempo indeterminato.

La sospensione della terapia immunosoppressiva, anche a distanza di anni dall’intervento, può determinare una riattivazione del sistema immunitario che “ricorda” la presenza dell’organo “intruso” e si arma per eliminarlo.

Attualmente, esistono numerosi farmaci antirigetto che possono essere variabilmente associati fra loro allo scopo di ridurre eventuali effetti collaterali, personalizzando il più possibile il trattamento.
Anche se non possono essere mai completamente eliminati, la dose quotidiana di ogni farmaco potrà essere modificata nel tempo. In caso di comparsa di effetti collaterali, sarà necessario avvisare uno dei medici del Centro Trapianti che provvederà a ridefinire adeguatamente la terapia o a consigliare i provvedimenti necessari.

I farmaci anti-rigetto

ATG (siero anti linfociti T)
Viene utilizzato nei primi giorni dopo il trapianto, somministrato per via endovenosa tramite il catetere venoso centrale inserito nella vena porta. Tra i suoi possibili effetti collaterali possiamo citare la febbre, la riduzione del numero dei globuli bianchi, delle piastrine e dei globuli rossi.

Prednisone
È un cortisonico che viene assunto, sotto forma di compresse, una volta sola al giorno, al mattino.
I possibili effetti collaterali di questo farmaco sono l’obesità, i dolori ossei (osteoporosi), l’acne, l’ipertensione, i dolori gastrici, le alterazioni glicemiche e la cataratta.

Ciclosporina
Deve essere assunta due volte al giorno, al mattino e alla sera, per via orale.
Tra i suoi possibili effetti collaterali ricordiamo l’ipertrofia gengivale, le gengive aumentano di volume e sanguinano, per cui viene consigliata un’accurata igiene orale quotidiana, l’aumento della peluria, la comparsa di tremori e l’azione tossica per i reni e il fegato.
La quantità di ciclosporina da assumere deve cambiare nel tempo, in relazione a quanta ce n’è nel sangue. Per questo motivo, ci si deve sottoporre a dosaggi periodici del farmaco eseguiti tramite un prelievo di sangue venoso. È essenziale che il livello di ciclosporina nel sangue rimanga entro limiti ben precisi per evitare fenomeni di rigetto (se troppo bassa) o gravi effetti collaterali (se troppo alta).

Tacrolimus-FK 506
Deve essere assunto due volte al giorno, per via orale. Tra i possibili effetti collaterali di questo farmaco ricordiamo l’ipertrofia gengivale, l’aumento della peluria, la comparsa di tremori, l’azione tossica renale ed epatica. Anche la quantità di tacrolimus viene variata nel tempo in base alla quantità presente nel sangue.

Micomofetilfenolato
È un farmaco che interferisce con la proliferazione dei linfociti, le cellule del sistema immunitario responsabili del rigetto. Deve essere assunto due volte al giorno, al mattino e alla sera. Gli effetti collaterali più frequenti sono la riduzione dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine, nonché disturbi gastrointestinali e diarrea.

Azatioprina
Questo farmaco ha come effetto collaterale principale la leucopenia, cioè la riduzione dei globuli bianchi, e pertanto la sua posologia viene modulata nel tempo in base ai risultati dell’esame emocromocitometrico che consente di misurare le quantità dei diversi tipi di cellule del sangue.

Il rischio oncologico

Un aspetto importante da ricordare è quello relativo ai tumori.
I pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva, infatti, hanno una probabilità maggiore della popolazione generale di essere colpiti da alcune forme tumorali come i linfomi, i tumori cutanei e le neoplasie a livello degli organi genitali femminili.

Per monitorare nel tempo l’eventuale insorgenza di tumori e consentirne una diagnosi ed una terapia precoce, il paziente dovrà sottoporsi ogni anno ad una serie di esami specifici.
Alcune di queste forme tumorali possono regredire sospendendo, almeno temporaneamente e su indicazione del Centro trapianti, la terapia immunosoppressiva senza che questo determini necessariamente una perdita di funzione degli organi trapiantati.

Il post trapianto

Dopo l’intervento di trapianto, il paziente viene ricoverato in un ambiente “protetto” dove il personale sanitario ed i familiari potranno accedere solo con la mascherina e i sovrascarpe.
Dopo qualche giorno, il paziente potrà essere trasferito in camere di degenza normali, senza necessità di particolari procedure protettive.
La durata complessiva della degenza è variabile: dalle 2-3 settimane circa, per i casi senza complicazioni, fino ad un paio di mesi per i casi più problematici.

Le complicanze possono essere:

• di natura chirurgica: infezioni della ferita, emorragie, formazioni di raccolte di siero o linfa nelle sedi di trapianto, fistole pancreatiche, fistole urinarie, cistiti emorragiche in caso di derivazione vescicale del pancreas, subocclusioni od occlusioni intestinali in caso di derivazione enterica. Tra le complicanze più severe dobbiamo ricordare la trombosi a carico del pancreas trapiantato. Quando questa evenienza si verifica, generalmente i primi giorni dopo l’intervento, è necessario “espiantare” l’organo appena trasferito, sottoponendo il paziente ad un nuovo intervento chirurgico in anestesia generale;
• di natura immunologica: il rigetto acuto è una complicanza immunologica piuttosto frequente nell’immediato post trapianto e che nella maggior parte dei casi si risolve dopo una opportuna terapia. Il rigetto cronico si verifica, invece, a distanza di tempo e per cause non ancora del tutto comprese. In caso di rigetto cronico, può essere modificata la terapia immunosoppressiva di base. Inoltre, nel caso del rene, devono essere trattate eventuali patologie concomitanti che possano peggiorare la funzione renale, come l’ipertensione arteriosa e le infezioni delle vie urinarie;
• di natura infettiva: l’immunosoppressione purtroppo predispone il paziente alle infezioni.

Per questo motivo, nei primi sei mesi dopo trapianto, il paziente deve assumere farmaci che lo proteggano da virus, batteri e funghi (miceti).

Un’infezione frequente nell’immediato post-operatorio è l’infezione da citomegalovirus, che può manifestarsi con febbre, riduzione dei globuli bianchi, disturbi gastroenterici e visivi, alterazione della funzione epatica e renale. Quando si rileva un’infezione da citomegalovirus, di solito, si avvia una terapia antivirale (ganciclovir) che dovrà essere seguita per 14 giorni.

Un altro evento piuttosto frequente è l’infezione delle vie urinarie, che si può manifestare con bruciori durante la minzione, la necessità di urinare frequentemente, presenza di urine scure, torbide e/o maleodoranti. Quando si manifestano sintomi di questo tipo, è necessario eseguire un’urinocoltura con antibiogramma, allo scopo di identificare il germe responsabile dell’infezione e l’antibiotico più adatto per eliminarlo.

Come si manifesta il rigetto

Il segno più tipico, in caso di trapianto di rene, è un aumento della creatinina plasmatica. Altri segni che possono verificarsi sono la comparsa di febbre, il rene può diventare grosso e dolente, si possono formare edemi alle gambe, si può ridurre la diuresi.

La diagnosi di rigetto viene confermata mediante l’esecuzione di un agoaspirato (prelievo ad ago sottile) o di una biopsia renale. In entrambi i casi, si esegue un prelievo di materiale dal rene trapiantato in anestesia locale. L’analisi del materiale ottenuto permette di confermare o meno la diagnosi di rigetto. La biopsia renale può essere eseguita anche in caso di sospetta tossicità da farmaci, di infezioni o di altre patologie che possano alterare la funzione del rene. Entrambe le procedure comportano qualche rischio.

Il rigetto del pancreas o delle isole del Langerhans si manifesta, invece, con un aumento della glicemia che prova una sete intensa e l’aumento della diuresi.

Qualora si manifesti qualcuno dei segni che abbiamo sopra elencato il paziente dovrà contattare il centro trapianti: un tempestivo intervento può far regredire un rigetto, che se non trattato può portare alla perdita dell’organo.

I controlli periodici

Una volta dimesso il paziente dovrà sottoporsi a controlli periodici:
• mensilmente si dovranno eseguire gli esami del sangue e delle urine;
• annualmente sono previsti, invece, ricoveri e visite ambulatoriali nei quali si eseguiranno test, analisi ematochimiche e strumentali volte a valutare la funzione degli organi trapiantati, le condizioni cliniche generali e l’eventuale comparsa di effetti collaterali relativi alle terapie.

Il regime alimentare e lo stile di vita

Il medico del Centro Trapianti stabilirà il regime alimentare.
Salvo casi particolari, non sono necessarie particolari restrizioni relativamente al tipo di alimenti, ma non bisogna eccedere con le quantità. Infatti, è necessario evitare pericolosi aumenti di peso poiché l’obesità e le sue complicanze possono alterare la funzione degli organi trapiantati.

È necessario contenere anche l’assunzione di sale con la dieta, sostituendo eventualmente il tradizionale sale da cucina con le varianti iposodiche.

Per quanto concerne i liquidi non vi sono limiti all’assunzione di acqua.
Salvo situazioni particolari, è sempre consigliabile garantire un’adeguata idratazione (1,5-2 litri al giorno), soprattutto in caso di febbre, sudorazione intensa (in estate o durante la permanenza in ambienti caldi o secchi) e diarrea.
Si consiglia, invece, di non abusare di alcolici e di non fumare.