Diabete e gravidanza: classificazione e approccio terapeutico

Il diabete e le alterazioni del metabolismo glucidico in gravidanza possono essere preesistenti alla gravidanza (diabete tipo 1, 2, ridotta tolleranza glucidica) o comparire in gravidanza (diabete gestazionale, ridotta tolleranza glucidica in gravidanza).

Le alterazioni del metabolismo glucidico preesistenti alla gravidanza influenzano l’organogenesi e si associano pertanto ad un’elevata incidenza di malformazioni neonatali e mortalità perinatale. Le forme ad insorgenza in gravidanza, quindi ad organogenesi ormai avvenuta, alterano la crescita fetale.

In entrambi i casi sono frequenti anche le complicanze di tipo ostetrico.

La riduzione della morbilità materno-fetale si ottiene attraverso un attenta programmazione della gravidanza per il diabete pregravidico e una precoce identificazione nel caso del diabete gestazionale.

Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere intensivo per il raggiungimento di valori glicemici prossimi alla “normoglicemia” .

Il Diabete Pregravidico

La presenza del diabete mellito condiziona l’esito della gravidanza (malformazioni congenite, mortalità e morbilità fetale) e parimenti la gravidanza può influenzare negativamente l’evoluzione delle complicanze microangiopatiche (retinopatia e nefropatia diabetica).

Effetti del Diabete sulla Gravidanza

Malformazioni Congenite, Morbilità e Mortalità Neonatale

Le malformazioni congenite costituiscono al momento la principale causa di mortalità perinatale, hanno un’incidenza doppia rispetto alla popolazione generale e sono strettamente correlate al controllo metabolico delle prime settimane di gestazione.

La mortalità perinatale intra ed extrauterina aumenta progressivamente dopo la 36a. settimana di gestazione, specialmente in diabetiche in cattivo controllo metabolico, con macrosomia fetale, con complicanze vascolari, chetoacidosi e preeclampsia, tutte condizioni che comportano una riduzione del flusso placentare.

Cause di Mortalità Perinatale :

Malformazioni Congenite

Morte Intrauterina “unexplained”

Sindrome da Distress Respiratorio (RDS)

Cardiopatia Ipertrofica Fetale

Principali Malformazioni Congenite

Sistema Nervoso Centrale. : sindrome di regressione caudale, anencefalia, encefalocele;

Apparato Cardio-Circolatorio: tetralogia di Fallot, valvulopatie;

Apparato Scheletrico: agenesia vertebrale;

Apparato genitourinario: stenosi del giunto pielo-ureterale, ureterocele;

Morbilità Neonatale

Ipoglicemia (glicemia < 35 mg/dl nei neonati a termine; < 25 mg/dl in quelli pretermine)

Ipocalcemia (calcemia < 7 mg/dl)

Iperbilirubinemia (bilirubina totale > 13 mg/dl)

Poliglobulia (ematocrito capillare > 75%, venoso > 64%)

Distress Respiratorio

Alterazione della crescita fetale: microsomia (peso alla nascita < 5º percentile)

macrosomia (peso alla nascita > 90ºpercentile)

Distocia di spalla

Complicanze Materne

La gravidanza della donna diabetica presenta un maggiore rischio di complicanze mediche (legate al diabete e non) ed ostetriche, più frequenti nelle donne in controllo metabolico non soddisfacente

Complicanze Mediche

Infezioni

Ipoglicemie

Chetoacidosi

Complicanze Ostetriche

Aborto spontaneo

Preeclampsia-eclampsia

Polidramnios

Parto pretermine

Taglio Cesareo

Effetti della gravidanza sul diabete

Retinopatia diabetica

La gravidanza di per se non induce la retinopatia diabetica quando questa non è assente prima del concepimento; durante la gravidanza possono comparire delle lesioni retiniche (microaneurismi, microemorragie,ecc;) che il più delle volte regrediscono spontaneamente nel post-partum.

La presenza della retinopatia “background” all’inizio della gestazione, raramente comporta l’evoluzione verso la forma proliferante.

Nelle pazienti con forme proliferanti già al momento del concepimento il rischio di progressione verso forme più severe è molto alto. In tali pazienti si deve perciò effettuare laser-terapia all’inizio della gestazione o al momento della comparsa delle lesioni proliferative.

Fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della retinopatia in gravidanza :

Durata del diabete

Controllo metabolico non soddisfacente prima e durante la gravidanza

Rapida normalizzazione dei valori glicemici

Grado di retinopatia all’inizio della gravidanza

Ipertensione arteriosa

Nefropatia diabetica

Fumo

Nefropatia diabetica

La presenza di nefropatia diabetica conclamata, specie se associata ad ipertensione arteriosa influenza negativamente l’evoluzione della gravidanza diabetica, aumentando ulteriormente il rischio di malformazioni congenite, ritardi di crescita intrauterina, morti perinatali, parti pretermine. Per l’elevato rischio di complicanze materne (insufficienza renale durante o dopo la gravidanza, preeclampsia, malattie cardiovascolari) la gravidanza deve essere sconsigliata quando la cretininemia è > 3 mg/dl e la clearance della creatinina <30 ml/min.

Un’escrezione urinaria maggiore rispetto a quella fisiologica, che il più delle volte ritorna normale nel post-partum, si registra nelle donne normoalbuminuriche prima della gravidanza; tale fenomeno potrebbe rappresentare una forma subclinica di preeclampsia.

Fattori di rischio che contribuiscono alla progressione della nefropatia in gravidanza :

Stadio iniziale della nefropatia

Ipertensione Arteriosa

Controllo glicemico non soddisfacente

Dieta ad elevato contenuto proteico

Neuropatia diabetica

Poco frequente nell’intervallo d’età delle pazienti diabetiche gravide con breve durata di malattia diabetica.

Sono stati riportati rari casi di gastroparesi diabetica con rilevanti problematiche alimentari per la sovrapposizione di iperemesi gravidica difficile da trattare, diarrea diabetica, vescica neurogena.

Programmazione della Gravidanza

Un’attenta e meticolosa programmazione della gravidanza permette di ridurre sensibilmente il rischio di morbilità materno-fetale legato al diabete; nella donna diabetica pertanto la gravidanza non dovrebbe mai essere una sorpresa, ma al contrario coincidere con l’ ottimizzazione del controllo metabolico

( HbA1c < 7%) e stabilizzazione delle complicanze croniche.

Il programma di educazione e informazione per la gravidanza deve iniziare già alcuni mesi prima del concepimento e proseguire per tutta la durata della gestazione e deve coinvolgere tutte le figure professionali che sono a contatto con la paziente diabetica.

Programma Pre-Concepimento :

Educazione della paziente e del partner circa il diabete e la gravidanza :

Correttezza dell’autocontrollo glicemico domiciliare

Avvio alla terapia insulinica nelle pazienti in trattamento con ipoglicemizzanti orali

Capacità di eseguire la terapia insulinica ed adattarla ai valori della glicemia

Capacità di riconoscere e trattare le ipoglicemie

“Counseling” in relazione ai rischi di una gravidanza non programmata ;

Valutazione medica e laboratoristica dello stato di salute :

Esame obiettivo generale (peso corporeo, Pressione Arteriosa)

Glicemia a digiuno ed HbA1c

Studio delle Complicanze (fondo oculare, ECG, Tests Neurovegetativi, microalbuminuria e/o proteinuria 24 ore)

Funzionalità tiroidea

Visita Ginecologica

Altri esami in relazione all’anamnesi e all’Esame Obiettivo

Valutazione Psico-Sociale

Controindicazioni alla Gravidanza :

Malattia Ischemica Coronarica

Retinopatia in fase attiva non trattata

Ipertensione Arteriosa grave

Insufficienza Renale (creatinina > 3 mg/dl, clearance della creatinina > 30 ml/min.)

Monitoraggio del Diabete in Gravidanza

Il diabete in gravidanza deve essere attentamente monitorato, mediante frequenti controlli domiciliari (autocontrollo glicemico) e ambulatoriali finalizzati alla valutazione del controllo metabolico, del programma dietetico e terapeutico e dello studio delle complicanze.

Il Diabete Gestazionale

Il Diabete Gestazionale (GDM) è tra le più frequenti complicanze della gravidanza; se non riconosciuto ed adeguatamente trattato è ancora associato ad una elevata morbilità materno-fetale, legata soprattutto all’eccessiva crescita del feto; frequenti sono infatti i neonati macrosomi, i parti pretermine, i tagli cesarei associati a questa patologia.

Per la sua elevata frequenza, perchè può rimanere misconosciuto e per l’efficacia dell’intervento terapeutico nel ridurre la morbilità materno-fetale ad esso correlata, il Diabete Gestazionale rientra già da tempo tra le patologie per cui è indicato un programma di screening e diagnosi precoce.

L’identificazione di donne con GDM consente, inoltre, di individuare una popolazione ad elevato rischio per lo sviluppo del diabete mellito tipo 2 negli anni successivi.

Definizione :

“Intolleranza ai carboidrati di gravità variabile ad insorgenza o primo riscontro in corso di gravidanza”

Epidemiologia

Patologia ad elevata frequenza, complica il 3-10% di tutte le gravidanza, mostrando una sensibile variabilità in relazione alle diverse razze ed etnie esaminate.

Poco frequente sotto i 25 anni di età, interessa invece il 10-20% delle donne con età maggiore di 35 anni ed oltre il 30% delle donne con obesità pregravidica.

La sua frequenza è aumentata sensibilmente negli ultimi decenni, con un raddoppio dei tassi di incidenza in tutti i gruppi etnici. In Italia la sua prevalenza è stimata intorno al 5-6%

Fattori di Rischio

Familiarità positiva per diabete (parenti di primo grado)

Età > 35 anni

Obesità pregravidica (BMI > 28 Kg/m 2 )

Diabete Gestazionale in precedenti gravidanze

Precedenti parti di feti macrosomici (> 4000)

Eventi ostetrici avversi (abortività ripetuta, polidramnios, gestosi)

Eccessivo incremento ponderale nella gravidanza in corso

Crescita fetale accelerata o dismorfica

Complicanze Materno – Fetali

Materne

Precoci (durante la gravidanza)

Aborto Spontaneo,

Preeclampsia, Eclampsia, Polidramnios

Parto Pre-termine, Taglio Cesareo

Tardive (dopo la gravidanza)

Diabete Gestazionale (successive gravidanze)

Diabete Mellito tipo 2

Ridotta tolleranza ai carboidrati

Fetali

Precoci

Macrosomia (peso alla nascita maggiore di 4000 g o superiore al 90º percentile in relazione all’epoca gestazionale LGA) caratterizzata da normale o piccola circonferenza cranica con circonferenza addominale aumentata e/o visceromegalia.

Ipoglicemia (glicemia > 35 mg/dl nei neonati a termine, < 25 mg/dl in quelli pretermine)

Iperbilirubinemia (bilirubina > 14 mg/dl)

Ipocalcemia (calcemia < 7 mg/dl))

Tardive

Obesità infantile

Diagnosi del Diabete Gestazionale

La diagnosi di GDM è generalmente posta mediante curva da carico glucidico (OGTT) un valore elevato del GCT (> 198 mg/dl) o della glicemia a digiuno (> 126 mg/dl) consentono di porre diagnosi di GDM direttamente, senza ricorrere all’esecuzione dell’OGTT (Fig. 1)

Test di Screening

Da eseguire in tutte le gravide alla 24a.-28a. settimana di gestazione, tra la 14a.-18a. se sono presenti uno o più fattori di rischio (Fig. 2 e 3)

Modalità di Esecuzione

dieta: senza restrizioni particolari nei giorni che precedono il test

orario di esecuzione: preferibilmente a digiuno

dose: 50 g di glucosio sciolti in 200 cc di acqua da bere in 5′

prelievo: dopo 60′ dall’ingestione del glucosio

laboratorio: dosaggio della glicemia su plasma venoso con metodo enzimatico

Criteri di Valutazione

Glicemia >= 140 mg/dl : test positivo

Curva da Carico Glucidico (O.G.T.T.)

Modalità di Esecuzione

Dieta: senza restrizioni particolari nei giorni che precedono il test

Orario di esecuzione: al mattino a digiuno

Dose: 100 g di glucosio sciolti in 400 cc di acqua da bere in 5′

Prelievi: basale, dopo 60′, 120′ e 180′ dall’ingestione del glucosio

durante il test la paziente deve restare seduta e non fumare;

Laboratorio: dosaggio della glicemia su plasma venoso con metodo enzimatico

Criteri di Valutazione

Secondo i criteri di Carpenter e Coustan il test è considerato positivo se due o più valori glicemici sono pari o superiori ai seguenti:

basale 95 mg/dl

60′ 180 mg/dl

120′ 155 mg/dl

180′ 140 mg/dl

Ridotta tolleranza glucidica: un solo valore alterato.

Management del Diabete Gestazionale

Al momento della diagnosi

Informare la paziente

Definizione degli obiettivi glicemici

Impostazione del programma dietetico

Educazione all’autocontrollo domiciliare

Monitoraggio Glicemico Domiciliare

Valutazione della glicemia capillare mediante reflettometro (3 determinazioni/die)

da eseguire: a digiuno, prima e/o dopo i pasti (1-2 ore)

Controlli Ambulatoriali

Frequenza : ogni 8 – 15 giorni

Parametri da valutare:

peso corporeo, incremento ponderale, pressione arteriosa

aderenza alle norme dietetiche

valutazione del controllo glicemico domiciliare

Glicemia a digiuno e post-prandiale, Glicosuria, Acetonuria, HbA1c (ogni 3-4 settimane)

Follow-Up

Verifica dello stato metabolico nell’immediato post-partum: profilo glicemico completo prima della dimissione dal reparto ostetrico.

In caso di normoglicemia:

O.G.T.T. con 75 g alla fine dell’allattamento o alla ripresa del ciclo mestruale, da ripetere annualmente per i primi cinque anni.

Trattamento del Diabete in Gravidanza

Il trattamento del diabete in gravidanza deve essere finalizzato al raggiungimento dei valori glicemici prossimi alla “normoglicemia” (tab.2) per prevenire sia le alterazioni morfologiche tipiche del diabete pregravidico che quelle antropometriche associate al diabete gestazionale.

Cardini del trattamento sono la terapia dietetica e quella insulinica.

Terapia dietetica

L’impostazione dietetica nella gravidanza diabetica deve attenersi ai principi di nutrizione per la gravidanza e alle raccomandazioni specifiche per il diabete.

Il fabbisogno energetico in una gravida sana e normopeso è garantito da una supplementazione dietetica di 100-150 Kcal al giorno nel secondo e terzo trimestre. L’entità della supplementazione calorica è soprattutto in relazione al peso pregravidico e sarà minore per le gravide in sovrappeso, maggiore per quelle sottopeso. L’incremento ponderale può essere quantificato in 10-12 Kg per le donne obese, 14-15 Kg per quelle sottopeso e 7-8 Kg per quelle obese.

Durante la gestazione raddoppia il fabbisogno giornaliero di folati, vitamina D e ferro e aumenta del 50% quello di calcio, fosforo e vitamina B6.

In gravidanza non è raccomandata un’eccessiva riduzione calorica, in quanto la formazione di corpi chetonici conseguente al digiuno potrebbe risultare dannosa all’unità feto-placentare. L’apporto calorico giornaliero deve essere suddiviso in pasti principali e spuntini per meglio controllare le oscillazioni glicemiche proprie della gravidanza.

Computo calorico :

2000 – 2400 Kcal (32-34 Kcal/kg/die) nel diabete tipo 1 pregravidico

1500 – 1800 Kcal (25-28 Kcal/Kg/die) nel diabete tipo 2 pregravidico e nel diabete gestazionale

< 1500 Kcal : non raccomandate

Distribuzione dei pasti

colazione, pranzo, cena

spuntino metà mattino, metà pomeriggio, prima di andare a letto

Composizione della dieta :

Carboidrati complessi 50 – 60%

Proteine 15 – 20 %

Lipidi 30%

Raccomandata la riduzione (abolizione) di zuccheri semplici e un elevato contenuto di fibre.

Terapia insulinica durante la gestazione

Lo stato gravidico rappresenta una chiara indicazione alla terapia insulinica di tipo “intensivo” da instaurarsi, nel diabete pregravidico (tipo 1 e 2), già prima del concepimento e, nel diabete gestazionale, quando il solo trattamento dietetico non permette la normalizzazione della glicemia.

Gli schemi di plurisomministrazione maggiormente utilizzati non differiscono da quelli in uso al di fuori della gravidanza; il tipo di insulina da somministrare (ad azione pronta, intermedia, ritardata) e le relative unità possono variare da caso a caso, in relazione ai valori glicemici registrati dal monitoraggio domiciliare e agli eventuali episodi ipoglicemici; da tenere ben presente che il fabbisogno insulinico dopo un’iniziale diminuzione aumenta progressivamente fino alla 36a.-38a. settimana di gestazione.

L’uso dell’analogo dell’insulina (Lis-Pro) non è ancora universalmente accettato; il suo impiego può essere limitato alla correzione dei picchi iperglicemici che si registrano nel diabete gestazionale.

Schemi Terapeutici

Plurisomministrazioni Sottocutanee (con siringhe classiche o iniettori)

Insulina pronta prima di colazione, pranzo e cena; insulina intermedia “bed time”;

Insulina pronta + insulina intermedia prima di colazione; insulina pronta prima di pranzo e cena; insulina intermedia “bed time”;

Insulina pronta prima di colazione; insulina pronta + intermedia prima di pranzo; insulina pronta prima di cena; insulina intermedia “bed time”

Insulina pronta prima di colazione, pranzo e cena; insulina pronta + intermedia “bed time”.

Altri

Infusione Sottocutanea Continua con Microinfusori (CSII): di utile applicazione per brevi periodi (programmazione della gravidanza, difficoltà ad ottimizzare il controllo metabolico) in pazienti selezionati per affidabilità e motivazioni.

Infusione basale

Boli preprandiali

Terapia insulinica nel parto e post-partum

Durante il travaglio ed il parto, sia naturale che cesareo, i valori glicemici devono essere mantenuti tra 70 e 120 mg/dl. Durante le fasi del travaglio il fabbisogno insulinico diminuisce e la necessità di infondere insulina si osserva in genere nei casi in cattivo controllo metabolico o nelle diabetiche tipo 2 marcatamente insulino-resistenti. Per raggiungere e mantenere i valori glicemici desiderati è necessario controllare la glicemia capillare ogni 15′ e, in relazione al risultato, infondere insulina e soluzioni glucosate mediante un sistema d’infusione automatico a 2 vie, secondo algoritmi predefiniti.

Dopo il parto la richiesta di insulina si riduce per 48-96 ore e la terapia insulinica non deve essere ripresa finché i valori glicemici non superano i 140-150 mg/dl.

Terapia insulinica durante l’allattamento

La presenza del diabete o l’aver avuto il diabete gestazionale non è una controindicazione all’allattamento naturale, che anzi, anche nella paziente diabetica, va incoraggiato.

Bisogna tenere presente che le donne diabetiche hanno maggiori difficoltà ad iniziare e mantenere l’allattamento. Diverse e nuove variabili di ordine ormonale, nutrizionale, comportamentale, psicologico, sociale e familiare, unite alle esigenze prioritarie del neonato, interferiscono con il controllo glicemico. Il buon controllo metabolico è condizione indispensabile perchè l’allattamento possa proseguire: sono necessariamente da evitare sia episodi di ipoglicemia che, per la contrazione della muscolatura liscia dei dotti galattofori conseguente all’attivazione adrenergica, riducono la lattazione, sia picchi iperglicemici che alterano la composizione del latte.

Norme Dietetiche

Dieta bilanciata nei suoi vari componenti nutritivi.

Supplementazione calorica in relazione alla quantità di latte prodotto (500-600 Kcal/die)

Un apporto calorico inferiore a 1800 Kcal è in genere incompatibile con la lattazione

Monitoraggio Glicemico

Profilo glicemico giornaliero: 5-7 determinazioni/die

Terapia insulinica

Di tipo “intensivo”, in relazione ai valori dell’autocontrollo domiciliare.

L’Organizzazione dell’Assistenza

Il diabete in gravidanza rappresenta un modello di assistenza integrata in cui diverse figure professionali concorrono alla formazione del “team” che affianca la donna diabetica già prima del concepimento e per tutta la durata della gravidanza fino al puerperio.

Per raggiungere gli obiettivi prefissati è importante un’integrazione fra le varie figure coinvolte e l’uniformità del linguaggio usato.

I risultati migliori si ottengoni quando esiste una stretta collaborazione tra diabetologo, osterico e neonatologo; sono altresì importanti le funzioni dell’infermiere professionale di diabetologia e ostetricia, il personale ostetrico e la dietista. Queste ultime figure risultano particolarmente utili per lo svolgimento dei programmi educazionali e per i monitoraggi terapeutici sia per il diabete pregravidico che per quello gestazionale.

Per ulteriori informazioni contattare: dicianni@immr.med.unipi.it