Diabete di tipo 1, verso linee guida per un uso sicuro e mirato dei farmaci incretinici
L’impiego dei farmaci incretinici nel diabete di tipo 1 entra in una nuova fase: tra crescente utilizzo nella pratica clinica e necessità di sicurezza, arrivano raccomandazioni per guidarne l’uso in modo appropriato, grazie a un documento di consenso presentato all’International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD) 2026 e in pubblicazione sulla rivista Diabetes Technology and Therapeutics.
Negli ultimi anni i farmaci basati sulle incretine, in particolare gli agonisti del recettore GLP-1 e le molecole duali GLP-1/GIP, hanno trasformato la gestione del diabete di tipo 2 e dell’obesità, dimostrando benefici rilevanti su peso corporeo, controllo glicemico e rischio cardiovascolare. Questo successo terapeutico ha progressivamente stimolato il loro impiego anche nel diabete di tipo 1, pur in assenza di un’indicazione formale.
Parallelamente sta cambiando il profilo clinico delle persone con diabete di tipo 1, in quanto l’aumento della sopravvivenza e la maggiore prevalenza di sovrappeso, obesità e comorbidità cardiometaboliche rendono sempre più frequente la necessità di strategie terapeutiche complementari all’insulina. In questo contesto si inserisce lo sviluppo di raccomandazioni condivise, con l’obiettivo di colmare un vuoto clinico e fornire indicazioni pratiche per un utilizzo più sicuro e appropriato di queste terapie in una popolazione complessa e ancora poco studiata.
Utilizzo in crescita, ma ancora off-label
Le nuove raccomandazioni sull’impiego dei farmaci basati su GLP-1 nel diabete di tipo 1, attese entro il 2026, affronteranno sicurezza e modalità ottimali di utilizzo di tali agenti in una popolazione per la quale questi trattamenti non sono formalmente approvati.
Nonostante questo il loro uso è aumentato negli ultimi anni, soprattutto come terapia aggiuntiva all’insulina nei pazienti con diabete di tipo 1 che presentano anche obesità e/o malattia cardiovascolare. Un cambiamento rilevante rispetto al passato, quando il diabete di tipo 1 era tipicamente associato a un fenotipo magro, oggi sempre meno rappresentativo.
Inizio graduale e adeguamento della dose di insulina
Il documento sottolinea due concetti chiave, ovvero il trattamento aggiuntivo e l’uso sicuro. Nei pazienti con diabete di tipo 1 questi farmaci non sostituiscono l’insulina ma si affiancano ad essa, richiedendo una gestione attenta e altamente personalizzata.
Le raccomandazioni indicano di iniziare le incretine con dosi basse e incrementarle progressivamente, dato che i dosaggi utilizzati nel diabete di tipo 2 o nell’obesità possono risultare eccessivi o poco tollerati nel diabete di tipo 1. Nella pratica clinica spesso i benefici in termini di peso e controllo metabolico vengono raggiunti con dosi inferiori rispetto ai massimali impiegati nel tipo 2.
«La dose piena generalmente raccomandata per le persone con diabete di tipo 2, che nel caso di tirzepatide può arrivare fino a 15 mg a settimana, di solito non è la più accettabile o tollerabile nel diabete di tipo 1» ha spiegato il relatore Satish Garg, professore di Medicina e Pediatria presso il Barbara Davis Center for Diabetes dell’University of Colorado, Denver. «La maggior parte dei nostri pazienti riesce a raggiungere il peso target e i benefici con dosi comprese tra 7,5 e 10 mg».
Parallelamente, la terapia insulinica deve essere modulata con attenzione per evitare iperglicemia, chetosi, chetoacidosi e ipoglicemia, con la raccomandazione di ridurne la dose del 20%, ma deve essere adattata al singolo paziente, intervenendo soprattutto sull’insulina prandiale.
Monitoraggio intensivo e gestione degli effetti collaterali
Un elemento centrale è il monitoraggio continuo, in particolare tramite i sistemi di monitoraggio continuo del glucosio e, ove possibile, da remoto, per garantire l’efficacia e la sicurezza del trattamento. Prima di iniziare le incretine sono raccomandati esami di base, tra cui funzionalità tiroidea, acido urico, funzione renale e parametri urinari; nel tempo possono rendersi necessari aggiustamenti di terapie concomitanti come statine, tiroxina e farmaci antipertensivi. Gli effetti gastrointestinali, quali nausea, vomito e alterazioni dell’alvo, devono essere prevenuti e trattati attivamente.
È consigliata una valutazione oftalmologica iniziale seguita da controlli ravvicinati, dal momento che un rapido miglioramento del controllo glicemico può essere associato a un peggioramento transitorio della retinopatia diabetica. Va inoltre considerato il rischio di sarcopenia, con particolare attenzione allo stato nutrizionale, pur senza evidenze frequenti negli studi randomizzati. È raccomandata anche la disponibilità di glucagone e strumenti per il monitoraggio dei chetoni, con prospettive future di monitoraggio continuo.
Una volta raggiunti gli obiettivi, si pone il tema della riduzione del dosaggio e della definizione di una terapia di mantenimento, ambito nel quale le evidenze sono ancora limitate. La gestione a lungo termine resta quindi oggetto di ricerca e discussione.
Barriere di accesso e rimborsabilità
Un aspetto critico riguarda i costi e le limitazioni di accesso. L’uso off-label nei pazienti con diabete di tipo 1 non è rimborsato e può richiedere autorizzazioni specifiche, talvolta subordinate alla presenza di caratteristiche tipiche del diabete di tipo 2, come insulino-resistenza o fabbisogni insulinici elevati. Questo può ritardare l’avvio della terapia e limitarne l’adozione nella pratica clinica, nonostante il potenziale beneficio in sottogruppi selezionati.
Conclusioni
L’introduzione di raccomandazioni specifiche per l’uso degli agonisti GLP-1 e delle terapie combinate GLP-1/GIP nel diabete di tipo 1 rappresenta un passaggio importante verso una medicina più personalizzata, capace di rispondere ai bisogni emergenti di una popolazione in evoluzione. Le evidenze disponibili suggeriscono un potenziale beneficio soprattutto nei pazienti con obesità, insulino-resistenza o elevato rischio cardiovascolare, ma confermano al tempo stesso la necessità di un approccio prudente, basato su titolazione graduale, monitoraggio intensivo e attenta gestione della terapia insulinica.
Restano tuttavia aree di incertezza rilevanti, in particolare riguardo alla sicurezza a lungo termine, alla definizione dei dosaggi ottimali e ai criteri di selezione dei pazienti. A ciò si aggiungono barriere di accesso legate alla rimborsabilità, che limitano l’applicazione nella pratica clinica. Nei prossimi anni, studi prospettici e dati real-world saranno fondamentali per chiarire il ruolo di queste terapie e per tradurre le raccomandazioni in percorsi clinici strutturati. In attesa di evidenze più solide, l’impiego nel diabete di tipo 1 richiede un’attenta valutazione individuale, con l’obiettivo di massimizzare i benefici mantenendo un elevato standard di sicurezza.
Referenze
Garg S. Adjunctive Treatment with GLP/GIPs for Patients with Type 1 Diabetes: Consensus Report and Guidelines for Safer Use. Presented at the 19th International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes; 2026; Barcelona, Spain.
