Il trapianto di isole

Il trapianto di isole pancreatiche rappresenta oggi uno dei possibili trattamenti per la cura del diabete mellito di tipo I. L’interesse recentemente suscitato da questo trapianto nel mondo scientifico è motivato dai successi clinici ottenuti e dalle reali prospettive di miglioramento. Si definisce trapianto di isole l’infusione di isole pancreatiche in anestesia locale, per via transepatica percutanea, in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1. Il trapianto nel paziente rappresenta l’ultima fase di una procedura che ha inizio con l’isolamento e la purificazione delle isole pancreatiche dalla componente esocrina e termina con la caratterizzazione del preparato da purificare.

Il trapianto viene eseguito solo se il tessuto isolato risponde ai requisiti di sterilità, di  vitalità e purezza. Il numero di isole riconosciuto sufficiente per il ripristino della normoglicemia nel paziente è nel range di 6.000-10.000 isole per kg di peso corporeo del ricevente, numero che talvolta viene raggiunto con isole provenienti da due pancreas diversi. Era già stato ampiamente dimostrato che l’infusione intraepatica di isole isolate fosse in grado di ripristinare la normoglicemia in pazienti diabetici uremici già sottoposti a trapianto di rene. I risultati clinici sono progressivamente migliorati con l’affinamento delle procedure di isolamento e con l’introduzione di una nuova terapia immunosoppressiva, con anticorpi anti recettore per la interluchina 2, nella fase di induzione, sirolimus e tacrolimus a basse dosi, come trattamento cronico. I successi ottenuti con questi farmaci sono stati tali da rendere possibile l’allargamento della indicazione al trapianto anche a quei pazienti diabetici, non in terapia immunosoppressiva per un precedente trapianto di organo, ma con un diabete mellito di tipo 1 instabile, cioè con una accentuata instabilità metabolica, con frequenti episodi di ipoglicemia alternata a chetoacidosi, oppure con complicanze diabetiche rapidamente progressive nonostante un controllo metabolico al meglio delle terapie convenzionali.
I dati pubblicati e le recenti comunicazioni scientifiche ai congressi riportano ormai percentuali di insulino indipendenza prossime a quelle ottenute con il trapianto di solo pancreas, che tuttavia perdono la funzione progressivamente nel tempo. Analogamente a quanto osservato con il trapianto di pancreas, il trapianto di isole è in grado di esercitare una prevenzione sulle complicanze croniche del diabete, essendo in grado di migliorare il metabolismo glucidico e proteico anche nei casi di funzione parziale. I vantaggi del trapianto di isole rispetto a quello di pancreas in toto sono rappresentati dalla maggiore semplicità dell’intervento, dalle minori complicanze post trapianto, dalla eliminazione della componente esocrina, dalla ripetibilità nello stesso paziente e dalle possibili manipolazioni del preparato come immunomodulazione, micro/macro-incapsulazione e criopreservazione. Tra i motivi invece che ne hanno limitato la diffusione, i più importanti sono la non standardizzazione della procedura, eseguibile in pochi Centri e con costi elevati, e la percentuale di successo che, pur notevolemente migliorata negli ultimi anni, rimane inferiore a quella del trapianto dell’organo in toto, soprattutto nel lungo termine. In pazienti riceventi, caratterizzati da un elevato fabbisogno insulinico e insulino-resistenza, il trapianto di pancreas potrebbe essere preferito a quello di isole, perché quest’ultimo richiederebbe una massa beta cellulare troppo elevata. Viceversa, per pazienti con complicanze cardiovascolari o comunque con un compromesso stato generale tale da impedire un intervento di chirurgia maggiore e nei pazienti già sottoposti ad un precedente trapianto di pancreas con successiva perdita di funzione, il trapianto di isole appare più indicato. Resta comunque importante anche la scelta da parte del paziente che potrebbe essere contrario ad un intervento di chirurgia maggiore preferendo un approccio più sicuro. Le prospettive di sviluppo del trapianto di isole promettono grandi cambiamenti nei prossimi anni. Un primo settore di studio è rappresentato dalla identificazione di nuove strategie farmacologiche per migliorare l’attecchimento delle isole e ridurre quindi il numero di isole necessarie ad ottenere l’insulino-indipendenza. Tra i farmaci proposti, i più promettenti sono quelli con proprietà anti infiammatorie e quelli che inibiscono la cascata coagulativa, fenomeni responsabili di una drastica riduzione della vitalità della massa beta cellulare trapiantata. Sono poi stati proposti protocolli di trattamento per ridurre la tossicità dei farmaci immunosoppressori con nuove molecole che svolgono un’azione immunosoppressiva a basso dosaggio e con altre per le quali è prevista la sospensione dopo un certo periodo di trattamento al fine di verificare l’avvenuta tolleranza verso il tessuto allogenico. Numerosi sono i quesiti cui nel prossimo futuro occorrerà dare una risposta. In primo luogo la reale durata della funzione del trapianto, anche se la possibilità di ripetere il trapianto nello stesso ricevente potrebbe ovviare in parte questo problema. Inoltre la necessità di trapiantare preparazioni da più pancreas nello stesso ricevente fa emergere il problema della scarsità di organi a fronte di un numero sempre più crescente di potenziali riceventi. Infine non sono noti gli effetti a lungo termine della terapia immunosoppressiva. La necessità di farmaci immunosoppressori ad vitam di cui non sono ben noti gli effetti induce cautela nel proporre questo trapianto a tutti i pazienti affetti da diabete di tipo 1.

 

Federico Bertuzzi
Responsabile della Unità Isolamento e Trapianto Isole,
Università degli Studi di Milano
Diabetologo – Ospedale Niguarda Cà Granda

Antonio Secchi
Direttore del Programma di Ricerca Strategica Trapianti
Unità Operativa di Medicina Generale
Istituto Scientifico Universitario San Raffaele

 

 

da NovoDiabete