Daniela: E' un vero onore stasera avere il Prof Marino come ospite su DS Italia, grazie professore per aver accettato il nostro invito

Professor Marino: Trapianti e xenotrapianti e` un tema molto vasto. Vogliamo iniziare dallo xenotrapianto come possibilita` di utilizzare organi o cellule animali per curare l'uomo?

Simone: Professore:quando lei pensa diverrà una realtà lo xenotrapianto basteranno 5 anni?

Professor Marino: Lo xenotrapianto sta attraversando un momento di grande speranza. Tre mesi fa sono stati realizzati alcuni maialini cosiddetti con alfa-gal knock-out. Si tratta di animali che in teoria posseggono organi non rigettabili dall'uomo.

Daniela: Pensate di poter effettuare dei trials su umani?

Professor Marino: Se sara` possibile clonare questi maialini e se i loro organi non saranno rigettati da primati sub-umani allora si potra` passare al trapianto sull'uomo.

Professor Marino: I trials su umani potranno iniziare solo dopo il trapianto da maiale a primate sub-umano; quindi occorreranno 1-2 anni.

Giampi: senza l'uso di terapia immunosopressiva ?

Simone: Professore, per effettuare lo xenotrapianto si useranno sempre i farmaci antirigetto ?

Professor Marino: Il knock out dell'alfa gal significa rimuovere un antigene che e` immediatamente riconosciuto come estraneo dal sistema immunitario dell'uomo. Si evita quindi il rigetto iperacuto, ma rimangono le altre forme di rigetto. Quindi dovrebbe essere necessaria la stessa immunosoppressione che si usa nel trapiantare organi umani. Ma vi immaginate che passo avanti...ci sarebbe una riserva imesauribile di organi...nessun candidato al trapianto dovrebbe aspettare!

Professor Marino: non dovrebbe creare problemi di natura etica perche` se la societa` accetta di uccidere centinaia di maiali al giorno per farne prosciutti non dovrebbe essere un problema sacrificarne con anestesia alcune migliaia per salvare altrettante vite umane.

Daniela : Professore, come va il programma di trapianti all'ISMETT?

Professor Marino: Al momento, siamo a 34 mesi dall'inizio ed abbiamo eseguito 109 trapianti tra i quali 38 trapianti da donatore vivente. La nostra sopravvivenza e` tra le piu` alte del mondo con un bel 87% per i trapianti di fegato a 34 mesi dall'intervento. Negli USA la media e` del 79%.

Daniela: Complimenti!

Daniela: Professore, le nuove terapie di immunosoppressione sono "decisamente" meno tossiche delle vecchie?

Professor Marino: le nuove terapie immunosoppressive sono molto superiori: pensate che con gli schemi di immunosoppressione degli anni 70, azatiprina e steroidi, la sopravvivenza dopo trapianto era del 20%. Oggi con tacrolimus, ciclosporina, sirolimus e micofonelato la sopravvivenza e` superiore all'80% !

Paola: Le nuove terapie immunosoppressive sono applicate in modo uguale in tutti i centri trapianti?

Professor Marino: No, Paola. Spesso, purtroppo, i centri sono sensibili alle multinazionali...ecco perche` alcuni centri non modificano i protocolli immunosoppressivi. Noi ad esempio siamo l'unico centro in Italia che utilizza il tacrolimus come farmaco di base in ogni tipologia di trapianto.

Paola: Non ci sono speranze di evitare del tutto l'utilizzo degli immunosoppressori?

Simone: Professore:a che punto è la ricerca sull'immunotolleranza ci saranno delle buone prospettive? e vorrei anche sapere se ci sono delle sperimentazioni in corso, grazie

Professor Marino: Immunotolleranza: le prospettive sono buone. Si sta cercando di educare il sistema immunitario a non"reagire" o comunque a non reagire troppo. Il nostro gruppo a Pittsburgh ha in questo momento in atto un protocollo che gia` ci permette di mantenere alcuni trpiantati (pancreas, fegato e rene) con soltanto 1 mg di tacrolimus al giorno. Pensiamo di poter arrivare alla sospensione completa dopo 1 anno dal trapianto. I pazienti hanno ricevuto una singola dose di thymoglobulin poche ore prima del trapianto.

Daniela: E se "funzionasse" questa meraviglia dell'immunotolleranza, anche i già trapiantati potrebbero beneficiarne?

Professor Marino: Cara Daniela, l'immunotolleranza dovra` probabilmente essere indotta con uno specifico cocktail di farmaci sin dal primo giorno del trapianto.

Daniela: Mi auguro che presto potrete realizzare questo "miracolo" per tutti i prossimi trapiantati.

Daniela: Quanto è importante prendere gli immunosoppressori sempre alla stessa ora (ogni 12 ore) e perchè?

Professor Marino: Si Daniela, E` molto importante prende i farmaci ad intervalli regolari (in genere ogni 12 ore). Per alcuni organi e` piu` importante che per altri. Rene e pancreas hanno una tendenza ad essere rigettati piu` del fegato. Comunque, in generale, e` meglio non saltare mai le dosi.

Giampi: quanto delicati sono gli immunosopressori ? nel senso bisogna tenerli a temperatura costante, in appositi contenitori

Professor Marino: Gli immunosoppressori sono farmaci normali e quindi e` possibile conservarli come una compressa di aspirina. Ovviamente, non debbono essere esposti a temperature di 50 gradi!

Simone: Professore: secondo lei per un diabetico di tipo 1 con un discreto controllo sarebbe indicato a prendere in considerazione il trapianto di pancreas dato che la dose dei farmaci sono molto bassi?

Professor Marino: Caro Simone forse se la dose dei farmaci e` bassa attenderei la diffusione del trapianto di cellule che sta diventando una realta` ed e` molto meno invasivo del trapianto di organo intero

Daniela: Che vantaggio ha il Tacrolimus sulla ciclosporina?

Professor Marino: Il tacrolimus e` molto piu` potente ed e` provato che protegge di piu` il paziente sia dal rigetto acuto che da quello cronico. Questo permette una sopravvivenza molto piu` lunga dell'organo. Oggi un trapianto si esegue per vivere decenni non per sopravvivere alcuni mesi!

Simone: Quindi il tacrolimus essendo più potente è anche più tossico?

Giampi: quali sono i vantaggi di un trapianto di pancreas rispetto alle sole insule ?

Professor Marino: Simone, si e` piu` tossico ma viene usato ad un dosaggio circa 100 volte inferiore. Giampi: il trapianto di organi intero ha il grande vantaggio che puoi fare la biopsia dell'organo e quindi monitorizzare facilmente un episodio di rigetto e curarlo

Paola: Per poter valutare se accedere al trapianto o no, credo sia importante informarsi bene in quale centro andare e sapere quindi anche le percentuali di riuscita. Dove sono visibili questi dati? O non sono accessibili?

Professor Marino: Cara Paola, assolutamente. Il nostro e` l'unico centro italiano che come accade negli USA pubblica mensilmente i dati di sopravvivenza; negli ultimi 10 giorni abbiamo oscurato i dati perche` stiamo ristrutturando il sito ma li abbiamo sempre forniti ed e` giusto che i cittadini sappiano quali sono i risultati di ogni centro.

Paola: Il vostro centro ha un sito? Sono esagerata se le chiedo l'indirizzo? :-) Professore Marino: Paola l'indirizzo e` www.ismett.edu

Silvia: Ma le cellule pancreatiche possono essere estratte anche dagli organi di animali? Risolverebbe il problema della disponibilità di organi e non ci sarebbe un intervento invasivo.

Beatrice: Io sarei una candidata al trapianto di cellule ma il rischio di perforare il fegato e la tossicità dei farmaci immunosoppressori mi hanno fatto desistere per il momento Lei cosa ne pensa ?

Professor Marino: Silvia, si era di questo che parlavamo poco fa: disponibilita` straordinaria di organi e cellule. Cara Beatrice: non abbia paura. Il fegato viene perforato in decine di pazienti ogni giorno per eseguire una biopsia. La tecnica e` la stessa e l'incidenza di complicanze e` inferiore all'1%.

Simone: Ci saranno dei nuovi farmaci immunosoppressori meno tossici di quelli attuali in prossima uscita?

Professor Marino: Simone: sono allo studio decine di molecole e l'obiettivo e` proprio ridurre la tossicita`. Comunque, gli studi piu` interessanti sono quelli che mirano ad indurre la tolleranza e quindi alla sospensione totale dei farmaci antirigetto.

Daniela: Prof, una volta iniziata una terapia immunosoppressiva con un certo medicinale, è possibile "cambiarla" e passare ad un altro?

Professor Marino: Daniela: assolutamente si. Il cambio avviene in genere per scarsa efficacia o tossicita`. L'incidenza del cambio in genere e` del 5%.

beatrice: Prof come sarà possibile evitare il rigetto senza farmaci visto che le nostre cellule hanno una memoria da quando hanno scatenato il primo attacco contro le nostre stesse isole? Scusi la spiegazione un pò grossolana ma questo mi è sembrato un bel miraggio?

Professor Marino: Beatrice: il meccanismo della tolleranza e` differente. Si educa il nostro sistema immunitario a non reagire agli antigeni SPECIFICI del donatore. Si tratta di una tolleranza organo-specifica, altrimenti il sistema immunitario non reagirebbe piu` a nessuno stimolo...

Simone: Professore: mi scusi le faccio una domanda sfacciata: quando pensa lei che il trapianto di insule diventerà all'incirca una realtà per tutti? Grazie.

Professor Marino: Il trapianto di cellule, Simone, e` gia` una realta`. In Italia ancora no ma a Miami ed in alcuni altri centri (Canada) si. Il problema principale e` che occorrono almeno 2 pancreas da cadavere e quindi 2 donatori per 1 ricevente. Dipende dalle tecniche di purificazione delle cellule.

Giampi: Ma mi pare che si era detto che i pancreas in Italia sono in eccesso, nel senso che non si riescono ad usare tutti, quindi il problema di trovare questo organo non dovrebbe sussistere

Daniela: Mi permetto di intervenire: il problema non è tanto reperire i pancreas, quanto estrarne le insule: giusto, Prof?

Professor Marino: Daniela ha ragione la parte piu` delicata e` l'estrazione accurata delle insule che deve essere fatta in laboratori altamente specializzati. Pero` il vantaggio e` che 1 solo laboratorio potrebbe essere utilizzato da piu` centri trapianti.

Paola: Un solo laboratorio per tutti i centri? E' così attualmente o no?

Professor Marino: Paola: dovrebbe essere cosi`...almeno e` quello che farei io se fossi...il Ministro della Salute...si risparmia e si aumenta la tecnologia a disposizione del laboratorio!

Paola: Ma nel trapianto di cellule, dopo un po' di tempo, mi pare che necessita della "ricarica" e quindi non è una cosa duratura.. o mi sbaglio?

Professor Marino: Sulla base dei dati che abbiamo non e` cosi`. Vi sono pazienti che hanno cellule funzionanti da anni e non ho notizia di alcuna ricarica. Certo puo` succedere che vengano rigettate ed allora la ricarica potrebbe servire come nuovo trapianto. Ma questo accade anche con i trapianti tradizionali.

Giampi: una volta che le insule sono state isolate possono conservarsi oppure devono essere immediatamente trapiantate ?

Professor Marino: Le insule devono essere immediatamente trapiantate altrimenti perdono vitalita` e rischiano di essere infettate dai batteri.

Daniela: Userete anche voi all'ISMETT la Ricordi chamber?

Professor Marino: Si anche all'ISMETT ci stiamo organizzando con la Ricordi chamber.

Paola: Secondo la sua esperienza, c'è un limite d'età per poter subire un trapianto, è imposto da regole o sta al medico la valutazione clinica?

Professor Marino: Paola: non vi e` un vero limite. A Pittsburgh abbiamo trapiantato diversi pazienti ultrasettantenni, ma ovviamente dipende da caso a caso. L'eta` biologica conta piu` di quella anagrafica.

silvia: che dati avete circa la tossicità degli attuali immunosoppressori... si parla soprattutto di maggior rischio di tumori. Lei lo ha riscontrato tra i suoi pazienti?

Professor Marino: Silvia: l'incidenza di tumori nei trapiantati e` molto bassa. Inferiore al 2-3% ed in genere si tratta di lesioni chiamate PTLD curabili con la riduzione della immunosoppressione oppure di tumori cutanei.

Silvia: Questo mi consola. Sto assumendo immunosoppressori :-))da anni e dovrò farlo per tutta la vita. Mi parlavano anche di maggior rischio di infezioni: scarso anche questo?

Simone: dopo quanti anni di terapia immunosoppressiva i tumori inizierebbero a manifestarsi?

Professor Marino: I tumori possono manifestarsi soprattutto all'inizio quando l'immunosoppressione e` piu` forte. Dopo in genere accade solo se il paziente non e` ben seguito ed e` lasciato con un dosaggio troppo alto di farmaci.

Paola: Ci sono altre cose a cui si va incontro se si fa un trapianto, oltre al rischio per immunosoppressori, rigetto e tumori?

Professor Marino: Paola: altri rischi sono l'ipertensione arteriosa ed il colesterolo alto, Oltre a problemi ossei se si assumono steroidi a dosaggio alto, ma questo oggi non dovrebbe essere piu` necessario.

Daniela: Cosa sono gli steroidi? Il cortisone?

Professor Marino: Gli steroidi sono proprio il cortisone. Simone: il paziente che vive da piu` anni con un fegato trapiantato e` stato trapiantato il 22 gennaio 1970 e sta benissimo. Vi sono centinaia di trapiantati vivi da oltre 20 anni.

Daniela: Ora le spiego, prof, gli altri lo sanno già: ho un fratello trapiantato in ottobre: la sua risposta mi ha "ricaricato"!! Ma è anche per tutti gli amici che ho conosciuto qui su DS, trapiantati in USA

Professor Marino: Suo fratello ha ottime possibilita` di vivere piu` di lei e di me...

Daniela: Grazie dell'augurio per mio fratello: glielo dirò!

Simone: Quindi una terapia ben controllata può durare anche 30 anni? oppure all'infinito giusto? Si direi che è una bella notizia se riuscissimo anche noi con un trapianto di insule a rimanere insulinoindipendenti per 32 anni.

Professor Marino: Cara Daniela, io dovrei andare a vedere ancora alcuni pazienti trapiantati. Tra di loro una signora che ho trapiantato 7 giorni fa utilizzando meta` del fegato donato dalla figlia. La figlia e` gia andata a casa, ma la madre e` ancora in ospedale. Se non le dispiace quindi dovrei salutare. Mi piace molto questa chat line: se vuole possiamo rifarlo!

Daniela: E' il trapianto per cui abbiamo annullato la chat la settimana scorsa?

Professor Marino: Daniela, si è` proprio quel trapianto!

Daniela: grazie, prof Marino per la sua disponibilità e soprattutto per la sua chiarezza: a presto, auguri per la sua paziente e buon lavoro!!

Beatrice: Grazie Prof di tutti i pareri e buoni consigli siamo tutti molto grati a persone come Lei, speriamo che l'umanità intera possa usufruire tutti in parti uguali delle scoperte scientifiche attuali. Quindi un caro saluto a Lei e speriamo di sentirci presto

Professor Marino: Grazie a tutti voi ed alla prossima! Buonanotte!!!Daniela e` possibile avere copia del testo della conversazione?

Daniela: Certo Prof, non appena sarà online le manderò il link alla registrazione!! Grazie ancora, sinceramente