In collaborazione con il Programma di Ricerca Strategica Trapianti dell'Istituto Scientifico San Raffaele di Milano, grazie al direttore Prof. Antonio Secchi e alla Dr Paola Maffi, responsabile dell’Unita’ Funzionale Medicina Trapianti, Portale Diabete ha organizzato il primo aprile 2006 un incontro aperto alla comunita’ diabetica sulle ultime novita’ nel campo della ricerca e della cura del diabete.

L’incontro si e’ tenuto presso l’aula Newton del Palazzo dei Congressi del San Raffaele, presso il DiBiT.

Chairman il Prof. Antonio Secchi, Direttore Medicina Trapianti, relatori il Prof. Emanuele Bosi, Direttore Medicina Generale – Diabetologia ed Endocrinologia che ha trattato
“Il futuro della terapia: le nuove insuline (spray, orale), i sensori di rilevazione glicemica non invasivi, microinfusori di nuova generazione”,

la Dr Paola Maffi, responsabile Unita’ Funzionale Medicina Trapianti che ha trattato:
“Il trapianto di isole di Langerhans: aggiornamenti alla luce della sperimentazione di Miami, nuovi protocolli, sviluppi futuri”

e la Dr Rosangela Lattanzio, Responsabile Servizio Retina – Vasculopatie che ha trattato
“La retinopatia diabetica” .


Alle ore 16, alla presenza di oltre 130 persone provenienti da tutta Italia, ha preso la parola la responsabile di Portale Diabete, Daniela D’Onofrio, che ha cosi’ salutato gli intervenuti:

Buona sera a tutti e benvenuti, anzi forse dovrei dire bentornati, visto che la maggior parte di voi era gia’ presente l’anno scorso quando abbiamo organizzato, qui al San Raffaele, il primo incontro sulle nuove prospettive di terapia per il diabete.

Per coloro che partecipano per la prima volta mi presento: sono Daniela D’Onofrio e sono la responsabile di Portale Diabete.

Grazie alla loro disponibilita’, ma anche all’entusiasmo con cui hanno accettato il mio invito, il Prof. Secchi e la Dr Maffi mi hanno aiutato ad organizzare questo nuovo incontro, convincendo il Prof. Bosi e la Dr Lattanzio a partecipare come relatori di due importanti argomenti.

Direi che l’incontro di oggi rappresenta, nella pratica, cio’ che Portale Diabete cerca di fare virtualmente, cioe’ offrire un’informazione quanto piu’ corretta, precisa e all’avanguardia su quello che sono le prospettive di cura future, sulle nuove terapie e i presidi medici di nuova generazione, senza pero’ dimenticare la gestione quotidiana del diabete, comprese le potenziali complicanze.

Vi ringrazio per essere venuti e, naturalmente ringrazio i medici del San Raffaele per averci concesso il loro tempo, di sabato pomeriggio ... citando il Prof. Secchi, che gia’ una volta ebbe a dirmelo ... “bando alle ciance” e passerei la parola ai relatori.

Grazie.

Il Prof. Secchi ha poi rivolto il suo saluto ai presenti:

“Grazie Daniela, limitero’ anch’io le ciance che non servono mai.

Grazie naturalmente per questa iniziativa che e’ di grande aiuto, a voi, ma in particolare a noi che abbiamo un ritorno in tema di problematiche: il riscontro e’ sempre utile.
Il programma di oggi prevede una carrellata su quelle che sono le parti piu’ importanti, diciamo piu’ avanti, nel campo della terapia del diabete.

Iniziera’ il Prof. Bosi sulla terapia, seguito dalla Dr Maffi sul trapianto di isole ed infine la Dr Lattanzio per quanto riguarda la retinopatia.

Cedo allora la parola al Prof. Bosi, direttore dell’unita’ di Medicina generale del San Raffaele.”

“Buon pomeriggio a tutti, grazie al Prof. Secchi, grazie a Daniela per questo invito.

Io ho avuto il privilegio di essere qui lo scorso anno e quando mi hanno rivolto l’invito sono stato ben felice di parlare: io parlo sempre molto volentieri ai convegni delle associazioni e dei pazienti in generale, perche’ penso sia un’occasione molto utile, quasi unica direi, per poter trasmettere quello che e’ uno degli aspetti piu’ importanti della nostra professione che cosi’ tanto ci entusiasma ed e’ il fatto che nel campo del diabete noi assistiamo ad un progresso continuo.

Questo e’ un fatto generale della nostra societa’, ma chi si occupa di diabete e soprattutto per chi con il diabete e’ costretto a convivere, il fatto di vedere dei progressi continui dal punto di vista della terapia, della capacita’ diagnostica e infine della qualita’ di vita che si riesce costantemente a migliorare, e’ un aspetto credo molto importante, perche’ in attesa che, al piu’ presto possibile, arrivi lo strumento che consenta la guarigione dal diabete e’ importante comunque poterlo curare, bene, al meglio, per arrivare a una condizione nella quale il diabete e’ “come se non ci fosse”, per la vita e la qualita’ di vita dei pazienti.

E allora oggi sono felice perche’ il compito che mi e’ stato assegnato riguarda alcuni aspetti che sono in piena sintonia con il titolo, che diceva “Diabete: il futuro...oggi”!, cioe’ il futuro e’ gia’ adesso.

Quello che vi presento oggi gia’ esiste. Non vi presentero’ delle cose per le quali dobbiamo aspettare tanto tempo: sono tutte evidenze e sperimentazioni gia’ realizzate.

E allora ho dato un seguito al titolo del mio intervento:
“Evoluzione tecnologica nel trattamento del diabete di tipo 1”, partendo da come lo combattiamo oggi, cioe’ con la terapia insulinica e con il monitoraggio glicemico come li realizziamo adesso, e come su questi aspetti le cose stiano cambiando e come lo tratteremo da qui a pochissimo tempo.

La terapia insulinica tradizionale e gli strumenti tradizionali.

Chi ha a che fare con il diabete da un po’ di anni sa gia’ che una piccola rivoluzione e’ stata quella delle penne, perche’ fino a non molti anni fa’, esistevano le siringhe.

Bene, questo appartiene ormai, per la maggior parte dei casi, ormai alla storia della medicina e quello delle penne e’ stato un progresso apparentemente banale, ma in termini reali consistenti.
Fino ad oggi l’insulina puo’ essere somministrata solo per via parenterale, cioe’ per via sottocutanea.
Una delle strade dello sviluppo tecnologico che al momento ci consente di pensare a qualche alternativa e’ quella delle insuline somministrate per altre vie, che non siano quelle iniettive.

Le possibilita’ teoriche sono notevoli, ma soprattutto, per essere piu’ vicino alla realta’, sono due le strade esplorate dalla ricerca: una e’ la via orale e l’altra e’ la via inalatoria.
Voi tutti sapete che, tout court, l’insulina non e’ somministrabile per bocca, per il semplice motivo che viene degradata a livello gastrico intestinale e a quel punto non e’ piu’ attiva.
Tuttavia se noi riuscissimo a fare pervenire all’intestino una molecola di insulina non degradata e a farla assorbire in termini di integrita’ molecolare, avremmo gia’ raggiunto un grande risultato.
Sono decenni che la ricerca cerca soluzioni.
Ma in realta’, quello su cui la ricerca ha inaspettatamente prodotto dei progressi piu’ ampi e’ la via inalatoria, e qui parliamo del presente.

Due parole sull’insulina per via orale: riusciremo un giorno a somministrare l’insulina in pillole?
Di possibilita’, di strategie, ne sono state identificate molte, che riguardano essenzialmente le modalita’ per poter incapsulare la molecola dell’insulina.
Qualche cosa e’ stato ottenuto, pero’ a tutt’oggi va ricordato che le esperienze continuano ad essere sostanzialmente negative, anche se va citato che in alcuni studi pubblicati di recente ( 2003, 2004) sia nel diabete di tipo 1 che nel diabete di tipo 2, con una strategia per cui la molecola viene coniugata ad un vettore, alcuni autori sono riusciti ad ottenere un minimo di assorbimento per via orale dell’insulina.
Tuttavia non e’ questa la procedura in cui si sono ottenuti per ora i risultati migliori, per ora.

Anche se puo’ apparire strano, la via che ha prodotto i migliori risultati e’ quella buccale, ovvero una somministrazione dell’insulina non piu’ destinata ad essere digerita e assorbita per via intestinale, ma ad essere destinata ad un assorbimento a livello della mucosa orale, e la strategia e’ quella di produrre l’insulina in fini particelle di aerosol che vengono, scusate il termine, “sparate” ad un’elevata velocita’, delle microgocce di dimensioni infinitesimali, ad una velocita’ di 160 km orari che consente alla molecola un maggiore assorbimento attraverso la mucosa orale.

Sono studi preliminari, ma la casistica pubblicata e’ gia’ abbastanza ricca e va detto che il tipo di assorbimento non e’ male.

Siamo ancora lontani dalla clinica, ma esistono nell’uomo, non nell’animale, delle evidenze concrete che questa sia una via percorribile.
Quindi se l’assorbimento gastroenterico dell’insulina rimane lontano, a livello buccale, con le modalita’ che vi ho appena illustrato, l’assorbimento dell’insulina e’ possibile.

Attraverso le vie aeree, invece, la possibilita’ nasce, e qui sono felice di citare il Prof. Pontiroli, che 20 anni fa’ fu il primo a pubblicare, proprio qui al San Raffaele, che l’insulina poteva essere assorbita per via nasale.
Questa linea di ricerca e’ andata avanti: al momento e’ stata abbandonata, perche’ essenzialmente vi sono troppi elementi interferenti.
Per fare un esempio, se una persona ha il raffreddore, oppure starnutisce, oppure ha preso freddo, cambia notevolmente la capacita’ di assorbire l’insulina per via nasale e quindi e’ stata abbandonata.

Pero’ non e’ stata abbandonata la via inalatoria, cioe’ la ricerca ha scoperto che a livello nasale l’assorbimento insulinico e’ problematico, ma diviene invece, assolutamente facile a livello polmonare.

Perche’?
Perche’ lo spessore che intercorre tra l’aria e il sangue circolante, a livello degli alveoli, e’ sottilissimo e se noi siamo in grado di far pervenire delle molecole di insulina all’alveolo, noi abbiamo la possibilita’ di far assorbire l’insulina attraverso quella via.

Tenete presente che la superficie degli alveoli e’ molto estesa, sono circa 400 mq., e quindi noi, in fondo, non e’ che ci ritroviamo di fronte ad un compito impossibile: 400 mq. di superficie alveolare per far assorbire poche particelle di una molecola, che se riusciamo a ridurre a 2-3 micron di dimensioni, e’ in grado di penetrare gli alveoli e di passare nella circolazione.

E ora arriviamo alla realta’ odierna (diapositiva di Exubera): questo si chiama Exubera, perche’ e’ un prodotto “piu’ avanti”, e’ quello che ha ottenuto di recente l’autorizzazione negli USA per l’utilizzo in clinica, ma non e’ il solo.
E’ un inalatore.

L’insulina viene data al paziente in forma di capsule, che in funzione della dose, vengono introdotte in questo strumento, il quale le parcellizza, le miniaturizza attraverso una procedura di “triturazione” e consente poi la nebulizzazione di queste particelle che vengono inalate dalla persona.

Accanto a questo sistema che si chiama Exubera, dell’azienza Pfizer, ve ne sono altri 2 in dirittura d’arrivo: uno della Lilly e uno della Novo, che sono produttori di insulina da tanti anni.
Lo strumento della Lilly ha il vantaggio di essere di dimensioni molto ridotte, invece quello di Exubera e’ piuttosto voluminoso.

L’inalazione deve essere completa.
In realta’ non funziona in maniera molto diversa dal sistema che si utilizza nei vari spray per combattere essenzialmente l’asma bronchiale, le riniti allergiche, ecc.
I risultati di questi studi sono estremamente incoraggianti: si e’ dimostrata la quasi completa sovrapponibilita’ di risultati tra la via iniettiva e la terapia inalatoria, su studi eseguiti su pazienti sia di tipo 1 che di tipo 2.

Sono ora in corso trials di fase 3, cioe’ quelli che si fanno a sperimentazioni finite, e che riguardano centinaia e centinaia di pazienti nelle varie situazioni sperimentali e che sono destinati a validare, in maniera definitiva, questa soluzione terapeutica che sara’ in clinica entro un anno, speriamo anche qui da noi (al San Raffaele, n.d.r.).

Vediamo un altro aspetto in cui l’evoluzione tecnologica ci sta dando tante soddisfazioni, che e’ quello del monitoraggio glicemico.

Voi tutti sapete quanto sia fondamentale poter conoscere l’andamento della glicemia, essendo lo scopo della terapia la normalizzazione della glicemia nell’arco delle 24 ore.
Ora, la procedura e’ quella del pungidito, della goccia raccolta e della lettura con i reflettometri.
Noi, come diabetologi, raccomandiamo di eseguire il maggior numero possibile di rilevazioni, perche’ di piu’ rilevazioni disponiamo, maggiore sara’ la conoscenza sull’andamento della glicemia.
Tuttavia questo pone ancora dei limiti.
Disporre di una visione parziale di una qualunque veduta, puo’ trarre in inganno.
Cio’ serve per introdurre il principio, che e’ intuitivamente ovvio, dell’utilita’ del monitoraggio continuo.
Ebbene anche qui la tecnologia ci aiuta e ci viene in soccorso, con dei progresso straordinari.

Dalla fine degli anni ’90 sono stati messi a punto degli strumenti sostanzialmente affidabili (non tutti...), alcuni certamente molto affidabili, in grado di monitorare continuamente la glicemia.
Fra tutti i prodotti certamente quello piu’ “azzeccato” come nome e come idea e’ il Glucowatch, perche’ identifica uno strumento del tutto simile ad un orologio, che portato al polso, per via transdermica, legge di continuo l’andamento della glicemia.
Purtroppo il Glucowatch si e’ rivelato un eccellente strumento di propaganda, ma dal punto di vista della funzionalita’ si e’ dimostrato non affidabile.
Ugualmente e’ stato molto importante, perche’ ha sensibilizzato l’opinione pubblica rispetto a questi strumenti.

Ma in questo contesto, i due strumenti che ci hanno dimostrato una totale affidabilita’ sono il CGMS della Medtronic e il Glucoday della Menarini.
Questi due strumenti, in maniera minimamente invasiva, nel senso che richiedono per la lettura una penetrazione da parte di un ago (un catetere) nel sottocute, consentono la lettura di continuo di una glicemia che puo’ essere scaricata e letta successivamente, esattamente come avviene negli holter.
Ma l’ulteriore evoluzione di questa tecnologia, e qui parliamo dell’oggi, siamo al presente, e’ un’evoluzione del CGMS, che contrariamente allo strumento attualmente in uso, ha il grande vantaggio della lettura in tempo reale.

Questo strumento consiste di un sensore con un piccolo ago di plastica flessibile, connesso ad uno strumento poco piu’ grande di una moneta, che ha la funzione del trasmettitore e di un lettore, che e’ uno strumento simile, per peso e dimensioni ad un qualunque telefonino, che non e’ collegato attraverso nessun filo con il catetere.
Quindi viene messo in tasca o sul comodino mentre la persona dorme.
Vi si legge in tempo reale la glicemia, e non solo, ma vi puo’ essere incluso un allarme che rivela se la glicemia, per esempio, sale o scende in maniera eccessiva.
Siamo noi a settare i limiti al di sotto o al di sopra dei quali noi desideriamo che questo strumento emetta un segnale.
Per cui la persona che lo indossa che vada a dormire mette il suo apparecchietto sul comodino e se la glicemia scende o sale troppo, il trasmettitore suona il bip, la persona si sveglia, visualizza e puo’ prendere le adeguate misure per correggere.

Questo strumento che sia utille, lo si capisce subito, tuttavia era da dimostrare che anche in termini di utilita’ clinica fosse in realta’ utile.

Allora per questo e’ stato realizzato uno studio internazionale multicentrico a cui abbiamo aderito anche noi (del San Raffaele, n.d.r.) e sul quale non spendo piu’ di tanto tempo, se non per dimostrare come per le persone (abbiamo scelto delle persone con un diabete di tipo 1 relativamente difficile da controllare sia in trattamento insulinico convenzionale, sia in trattamento con microinfusore) che hanno potuto utilizzare questo strumento in continuo per tre mesi abbiano avuto un abbassamento medio dell’emoglobina glicosilata superiore all’1%.

Sono andate meglio anche le persone che erano state randomizzate nel gruppo di controllo (ma questo e’ l’effetto “studio”: qualunque persona che venga inclusa in uno studio, per il fatto stesso che venga meglio sorvegliata, migliora).

Un andamento intermedio e’ stato visto in quelle persone nelle quali l’utilizzo era consentito per 3 giorni ogni 2 settimane.

Questo e’ uno studio che e’ in corso di valutazione per una pubblicazione, ma ha dimostrato quello che a livello intuitivo ognuno di noi poteva immaginare e cioe’ che disporre di uno strumento che dia in continuo i valori della glicemia e’ utile in termini clinici, perche’ non solo rassicura le persone, non solo elimina la necessita’ di pungersi il dito, ma anche in termini di miglioramento glicometabolico consente un vantaggio.

E da questo, l’ultimo passo, che e’ quello verso il pancreas artificiale, il passo e’ molto breve.
Il pancreas artificiale e’ uno dei tanti sogni di ognuno di noi: io ricordo che il Prof. Secchi, il sottoscritto e molti altri allora giovanissimi studenti o neolaureati, con il Prof. Pozza, alla fine degli anni ’70, lavoravamo al pancreas artificiale: era pero’ un baraccone molto grosso, che legava le persone e che prelevava il sangue in continuo....e tutti dicevamo “il giorno in cui questo strumento - che tra l’altro funzionava malissimo – verra’ miniaturizzato, avremo risolto il problema.”

Ebbene ci siamo vicini: sono passati nel frattempo 25 anni, ma ci siamo molto vicini.

Voi tutti ben conoscete un microinfusore.
Gli aghi, come sapete, sono perpendicolari, brevi ed indolori.
Quello che oggi e’ gia’ in sperimentazione e’ lo strumento che racchiude nello stesso apparecchio sia l’infusore che il sensore.
E non solo si ha l’informazione dal sensore (circa la lettura della glicemia), ma si ha anche l’andamento piu’ recente.
L’infusione di insulina avviene attraverso il solito ago.

Questo e’ l’ultimo passo.

Attualmente 2 persone sono in osservazione da noi (al San Raffaele, n.d.r.) Questa e’ realta’. In questo caso a governare l’infusore e’ sempre la persona, che decide le dosi in funzione dell’andamento della glicemia.

Naturalmente il passaggio successivo e’ quello per cui, all’interno di questo apparecchio vi sara’ l’algoritmo e il sistema computerizzato, che stabilisce in automatico, senza piu’ l’intervento della persona, quali siano le dosi di insulina da erogare per mantenere costante la glicemia.
Ebbene questo e’ gia’ esistente. Naturalmente la sperimentazione deve essere lunga per motivi di sicurezza, perche’ voi sapete bene che se io ho un sensore ed un infusore integrati che decidono di somministrare 2 unita’ di insulina in bolo, e per un qualunque errore, anziche’ 2 unita’ ne inietta 20....le conseguenze possono essere molto negative!
Quindi e’ sull’aspetto della sicurezza che questi strumenti devono essere ancora sperimentati affinche’ raggiungano un’affidabilita’ totale.
Ma ripeto, parliamo gia’ dell’esistente e non del futuro.

E quindi, in attesa che la soluzione arrivi dal trapianto, come vi illustreranno il Prof. Secchi e la Dr Maffi, dalle cellule staminali o dalla terapia genica, da tutte queste discipline che sono in divenire e che sicuramente ci porteranno risultati straordinari nel futuro, parlando del presente, gia’ oggi, qualunque persona che sia affetta dal diabete ha tutti i motivi per essere fiduciosa e ben sperare per il futuro, che sara’ costantemente e progressivamente migliore dell’attuale.

Con questo, ringraziando i tanti collaboratori che mi aiutano in questo genere di studi, vi ringrazio per avermi ascoltato.


Prende la parola il Prof. Secchi: Grazie al Prof. Bosi per questa completa e brillante presentazione che apre ampi scenari di fronte a noi.

La prima domanda la faccio io: “Ci dici le dimensioni dell’inalatore attuale (Exubera)?”

Prof. Bosi: E’ grande come questo microfono (circa 25 cm., n.d.r.), quello che arrivera’ a breve di Lilly e’ molto piu’ piccolo.
Sono passati solo 2 anni da quando hanno brevettato il primo, e gia’ ci sono miglioramenti!

Domanda: Sappiamo che l’insulina polmonare non e’ indicata per i fumatori. Se uno smette di fumare, dopo che periodo puo’ utilizzarla?

Prof. Bosi: In questo momento chi e’ fumatore e’ escluso dalla partecipazione alle sperimentazioni, perche’ e’ spesso portatore di bronchiti croniche e quindi si hanno dei dati che indicano che l’assorbimento di insulina viene ad essere alterato.
Se una persona trova, nella possibilita’ di usare l’insulina per via inalatoria, la motivazione per smettere di fumare, credo si possa accogliere dopo un tempo ragionevolmente breve. Indubbiamente pero’ occorre che i test di funzionalita’ respiratoria siano entro i limiti di normalita’ e difatti e’ preliminare all’utilizzo dell’insulina, per lomeno in questa fase in cui la stiamo ancora sperimentando, l’esecuzione di prove spirometriche che appunto valutino la funzione respiratoria.

Domanda: Sul pancreas artificiale: come si puo’ risolvere il problema dell’attivita’ sportiva? Perche’ ogni diabetico che debba fare un’attivita’ sportiva di un’ora, un’ora e mezza, prevede un innalzamento della glicemia, perche’ poi durante quell’ora la glicemia scende. In questo caso, il pancreas artificiale cosa farebbe?

Prof. Bosi: Il pancreas artificiale in questo caso potrebbe, nel momento in cui la glicemia comincia a scendere, ridurre ad una quantita’ infinitesimale in automatico l’infusione di insulina.
Se invece siamo nella condizione attuale in cui e’ sempre la persona che governa l’infusore, il fatto di poterla leggere ha costantemente sott’occhio l’andamento della glicemia. Se vedesse che scende in maniera eccessiva, se ne accorge prima di un’eventuale ipoglicemia.
Nel caso del pancreas artificiale, dovrebbe fare quello che fa il pancreas fisiologicamente: cioe’ ridurre la secrezione di insulina.
E’ vero che il pancreas nativo se la glicemia scende troppo pensa a compensare dando un po’ di glucagone, e questo nel pancreas artificiale, almeno per il momento, non e’ contemplato. Pero’ gia’ il fatto di ridurre l’insulina ed eventualmente segnalare l’ipoglicemia e’ una buona cosa.

Domanda: ho sentito che per usare l’insulina polmonare bisogna fare fino a 10 volte tanto la dose di insulina. Allora se io devo farmi 8 unita’ di Novorapid, devo stare 10 minuti a fare dei puf?

Prof. Bosi: No! No! La quantita’ di insulina da inalare per raggiungere un pari effetto biologico e’ dalle 7 alle 10 volte maggiore, perche’ una parte di questa si disperde aderendo alle vie aeree, da dove non viene assorbita. Alla fine, la quantita’ di insulina assorbita a livello alveolare corrisponde a quella che viene iniettata sottocute con la penna. Pero’ di questo se ne tiene conto.
Per cui non e’ che deve fare 10 puf. Di puf ne fa uno solo. Lei avra’ tante compresse di diverso dosaggio in un blister e sapendo la sua dose sceglie quale sia la compressa da introdurre nel nebulizzatore che la “tritura” scusate il termine, la parcellizza, genera la nebulosa che viene poi inalata.
Alla fine la quantita’ d’insulina e’ la stessa e la procedura non e’ piu’ lunga. E’ vero pero’ che si parte da una quantita’ di insulina superiore, e questo infatti aumenta i costi. Almeno all’inizio, quste vie alternative, costeranno nettamente di piu’.

Domanda: A livello alveolare, la molecola dell’insulina che e’ stata inalata puo’ indurre una risposta immunitaria?

Prof. Bosi: La ringrazio molto per questa domanda. Questa e’ stata, personalmente, la mia prima riserva.

Esistono delle malattie in patologia umana nelle quali si sviluppano delle reazioni immunitarie che sono secondarie all’esposizione eccessiva di antigeni “instabili”. E quindi l’idea era quella che l’insulina potesse fare la stessa cosa.
In tutte le sperimentazioni fin’ora condotte, e ormai hanno coinvolto migliaia di pazienti e il numero di anni di osservazioni non e’ lunghissimo, ma neppure breve....per ora non e’ ancora successo nulla di tutto cio’. L’impressione e’ che questo sia un rischio basso, perche’ innanzitutto non c’e’ un’importante generazione di anticorpi antinsulina, che pure ci sono, ma non sono straordinariamente elevati.
Ma soprattutto, la considerazione e’ che essendo una superficie cosi’ vasta, anche immaginando che 3 volte al giorno arrivi un po’ di insulina, per essere assorbita va a distribuirsi in un’area cosi’ vasta da non rappresentare un immunogeno significativo per evocare la potenziale risposta infiammatoria.
Pero’ ripeto, questo e’ uno dei punti interrogativi che ancora pendono rispetto a questa via alternativa.
E la risposta l’avremo tra 10 anni: dopo che per 10 anni non sara’ successo niente, potrei risponderle che e’ definitivamente sicuro. Sino ad allora, un minimo di cautela e d’obbligo.

Domanda: L’insulina inalatoria sostituira’ in tutto l’nsulina iniettiva?

Prof. Bosi: Non credo che l’insulina inalatoria soppiantera’ mai l’insulina iniettiva. Pero’ ne rappresentera’ una buona alternativa in tante circostanze.

A esempio nei bambini piccoli che fuggono e piangono di fronte alla vista dell’ago.
Negli anziani con problemi di motricita’ che non riescono a maneggiare bene le penne e che non riescono a praticarsi l’iniezione.
Oppure puo’ essere per qualunque persona che in un determinato momento non trova agevole iniettarsi l’insulina.
Esempio: se lei e’ in aereo, le servono il pasto, deve o farsi l’insulina davanti agli altri, oppure alzarsi, fare alzare magari altre persone. E’ scomodo.
Se ha in tasca l’inalatore, se la inala.
Lo stesso...allo stadio, o ad un concerto: se deve fare insulina anziche’ andare a cercare un luogo appartato per praticarsi l’iniezione, se ha lo spray, utilizza quello.
Questo non vuol dire che lo utilizzi sempre.
Oppure nella vita quotidiana.
La somministrazione dell’insulina del mezzogiorno sul luogo di lavoro, o in giro nell’Autogrill, o al bar.... puo’ essere piu’ comodo utilizzare l’inalatore e fare il resto delle insuline per via iniettiva.
E questo, tra l’altro, ridurrebbe anche l’esposizione e quindi, se e’ occasionale, il rischio di reazione infiammatoria sarebbe ancora inferiore.

Domanda: Consiglierebbe il controllo continuo della glicemia a tutti i diabetici tipo 1 o solo in casi limite?

Prof. Bosi: Si inizia sempre ovviamente con i casi nei quali questo e’ maggiormente raccomandabile, cioe’ i casi che presentano forme particolarmente instabili, con andamento erratico della glicemia, con continui passaggi dall’iper all’ipo, e voi sapete bene che questi casi esistono: ebbene questi sono i primi a trarre beneficio dal monitoraggio continuo.

Pero’ in realta’, in linea di principio, puo’ essere proposto ed utilizzato assolutamente da tutti, perche’ ricordo che l’obiettivo della terapia e’ la normoglicemia: se noi otteniamo la normoglicemia ogni momento della giornata, il diabete e’ come se non ci fosse.
E quindi, il fatto di poter disporre di uno strumento che ci informi in maniera continuativa sull’andamento della glicemia e’ per definizione “proponibile a tutti”.
Poi come sempre succede, inizieremo con i casi che ne hanno maggiormente bisogno, oppure con quelli che lo richiederanno.
Gia’ ora e’ abbastanza confortevole, ma se il trasmettitore si riduce ancora di dimensioni, e penso che questo avverra’, sara’ ancora meno disturbante e quindi sara’ ancora maggiore il numero delle persone che potra’ richiederlo.

Domanda: viene posta una doppia domanda: sulla duttilita’ dell’insulina inalatoria e sul microinfusore con sensore.

Prof. Bosi: Attualmente la duttilita’ dell’insulina per via inalatoria non e’ ancora pari a quella dell’insulina iniettiva, per cui possiamo anche dire che, per esempio, in questo momento, potrebbe trovare un’applicazione piu’ significativa nelle persone con diabete di tipo 2 in terapia insulinica nelle quali la mezza unita’ o il quarto di unita’ in piu’ o in meno che puo’ fare la differenza nell’assorbimento ha minore impatto rispetto alle persone con diabete tipo 1 magari instabile, che sappiamo essere sensibilissime anche al quarto di unita’ di insulina.

Per quanto riguarda il microinfusore che incorpora anche il sensore siamo al punto che "esiste". La foto che vi ho mostrata e’ stata fatta un mese fa’ qui, al San Raffaele: ci hanno dato due strumenti in prova che stiamo sperimentando.
Quindi lo strumento gia’ esiste.
Siamo a livello di sperimentazione clinica avanzata: quando questo sara’ sul mercato, cioe’ quando sara’ disponibile al largo pubblico non lo so.

Il sensore e basta dovrebbe essere disponibile entro la fine del 2006.
Non so se lo rimborseranno: su questo non ho la possibilita’ di rispondervi.
Quanto invece alla miniaturizzazione, per ora certamente i buchi sono due: uno per erogare l’insulina e l’altro per rilevare la glicemia, che non e’ neanche una glicemia: e’ una concentrazione di glucosio nel tessuto interstiziale. Perche’ l’ago e’ estremamente superficiale, non arriva a toccare il sangue.
Quando potranno essere due in uno non lo so.

Quando magari sara’ realta’ quello che e’ stato proposto solo come propaganda, cioe’ il Glucowatch.
Il Glucowatch, vi ricordo, non e’ invasivo: cioe’ “leggerebbe” (uso il condizionale perche’ purtroppo non si e’ rivelato completamente affidabile) la glicemia per via transcutanea, cioe’ in maniera incruenta.
Essento aderente alla pelle, dovrebbe leggere attraverso questa, a raggi infrarossi, la concentrazione del glucosio.
Secondo me arriviamo anche a questo. Pero’ per ora ci vuole l’aghetto.

Domanda: Ogni quanti giorni si deve cambiare l’aghetto del sensore?

Prof. Bosi: 3 giorni, se vuole. Altrimenti puo’ cambiarlo tutti i giorni.

Prof. Secchi: Grazie Prof. Bosi. Il livello delle domande mostra l’interesse della tua relazione: veramente ti siamo molto grati.

Prof. Bosi: Grazie. Grazie a voi.

Il Prof. Bosi viene salutato da un caloroso applauso di ringraziamento.

Prof. Secchi: La prossima relazione e’ quella della Dr Paola Maffi, che ci presenta gli aggiornamenti sul trapianto delle isole.

Segue >>>>>>