E’ del 26 e 27 gennaio la notizia dell’approvazione dell’insulina “spray” da parte dell’Ente europeo EMEA e americano FDA per somministrazione inalatoria nei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2. Si tratta di una tappa storica: è la prima volta dal suo primo uso nell’uomo nel 1922 che l’insulina viene ufficialmente commercializzata per somministrazione senza iniezione sottocutanea con ago di siringa o di microinfusore. E’ comprensibile la soddisfazione dei ricercatori che hanno brillantemente condotto lunghi studi per circa dieci anni prima di arrivare a questo risultato, le aspettative di ritorno economico dell’azienda farmaceutica che per prima ha raggiunto il traguardo (Pfizer) e delle altre che fra poco offriranno anch’esse la loro insulina polmonare (Eli Lilly, NovoNordisk, Mannkind) dopo rilevanti investimenti negli anni scorsi, e la curiosità mista a speranza dei pazienti diabetici insulino-dipendenti che oggi usano le siringhe o che dovrebbero iniziare ad usare la siringa. Possono questi pazienti sperare di abbandonare la siringa? Con quali prospettive? Come sarà lo scenario della terapia insulinica da qui a pochi anni?

Va premesso che l’insulina polmonare è l’insulina ad azione rapida che dà risultati simili a quelli ottenuti con iniezione sottocute di analogo ad azione rapida (lispro o aspart o glulisina). L’insulina polmonare quindi andrebbe inalata prima di ogni pasto al posto dell’iniezione della “rapida” sottocute. Rimane la necessità di rimpiazzare l’insulina basale, quella del digiuno, che oggi la maggioranza dei pazienti assume con insulina glargine (Lantus) una volta al dì, o la vecchia NPH più volte al dì, o, prossimamente, la nuova detemir (Levemir) una o due volte al dì. Qualora il paziente usasse l’insulina polmonare, questa supplementazione di insulina basale va mantenuta sia che il paziente sia di tipo 1 o di tipo 2. Quindi lo scenario potrebbe essere: una-due iniezioni al dì di insulina basale e insulina inalatoria ad ogni pasto.

L’insulina polmonare è consigliabile a tutti i pazienti? L’insulina polmonare ha un ottimo assorbimento negli alveoli polmonari e a tutti gli effetti può riprodurre i risultati dell’insulina ad azione rapida al pasto. Tuttavia alcune considerazioni vanno fatte. Nella sua formulazione di oggi, Exubera (il nome dell’insulina polmonare di Pfizer) esce in commercio in compresse di polvere di insulina da 1 e 3 mg (corrispondenti circa a 3 e 9 Unità di insulina). Si capisce subito che un paziente con diabete tipo 1 abituato a contare i carboidrati del pasto e riflettere un po’ se iniettare 5 o 6 o 7 Unità avrebbe qualche difficoltà ad arrotondare le nuove cifre del dosaggio dell’insulina polmonare. Lo stesso vale per correzioni della glicemia che i pazienti spesso fanno con 1-2 U. Al momento attuale l’uso di Exubera nella sua formulazione di 1 o 3 mg non va consigliato a pazienti con diabete di tipo 1, in particolare a bambini, a persone con diabete di lunga durata che sono molto insulino-sensibili (e che talvolta usano anche la mezza unità). Ci sono de altri motivi di prudenza per l’uso dell’insulina polmonare nel diabete tipo 1: la produzione di anticorpi anti-insulina (che è stato dimostrato non interferire con l’attività dell’insulina, è vero, ma che comunque ci ricorda il titolo anticorpale elevato di quando si usavano le insuline di estrazione animale non purificate, e che in aggiunta potrebbe in teoria essere un potenziale rischio in gravidanza di donne diabetiche per il passaggio transplacentare) e la mancanza oggi di dati certi sulla funzione polmonare a lungo termine dopo anni di inalazione dell’insulina in polvere. Per quest’ultima ragione, l’insulina inalatoria andrebbe esclusa in campo pediatrico e nei giovani adolescenti-uomini, almeno per alcuni anni.

L’insulina inalatoria potrebbe avere un ruolo importante nel diabete di tipo 2, che è una malattia eterogenea come caratteristiche. Questa malattia è causata dalla mancanza di insulina, ma gli adulti guardano con diffidenza la terapia insulinica che spesso equivale al concetto di malattia grave, dipendenza, schiavitù ecc. Molti pazienti fanno di tutto per evitare l’insulina, compreso non presentarsi più dal diabetologo, andando incontro così ad un aumento della glicemia che negli anni causa complicanze vascolari, non solo a livello dell’occhio e dei nervi, ma anche del cuore, dei vasi arteriosi delle gambe e del cervello, con le note, penose conseguenze. La via polmonare potrebbe essere un modo nuovo, amichevole di conquistare più clienti alla giusta causa della terapia insulinica, curando meglio il diabete fin dalle fasi iniziale e prevenendo quindi queste complicanze vascolari. La presenza di una certa secrezione residua pancreatica di insulina rende la somministrazione di insulina polmonare meno critica come posologia rispetto al diabete di tipo 1 e quindi è già possibile oggi vedere una precisa indicazione al trattamento del tipo 2 fin da una fase precoce. Con alcune precisazioni: uso di insulina polmonare significa comunque continuare l’automonitoraggio della glicemia, continuare l’osservanza delle buone regole di vita igienica (dieta, esercizio fisico), uso di altri farmaci orali, infine disponibilità nel futuro ad iniziare l’insulina basale per iniezione perché prima o poi anche un diabetico di tipo 2 ha bisogno di insulina basale per controllare la sua glicemia a digiuno.

Nel dare il benvenuto all’arrivo dell’insulina polmonare, quindi, cerchiamo di coglierne le potenzialità positive, quelle legate alla conquista di più pazienti alla causa della terapia insulinica, e di evitare facili semplificazioni dimenticando le siringhe e gli aghi che rimangono e rimarrano per decenni lo standard di qualità della terapia insulinica.

29 gennaio 2006